Tècniques de Analgo-anestèsic

embarazada TÈCNIQUES ANALGO-ANESTÈSIQUES

INTRODUCCIÓ

Les tècniques regionals han desbancat a les tècniques generals en el tractament del dolor de part per complir tres premisses fonamentals:

  • L'alta seguretat materno - fetal que proporcionen
  • Màxima eficàcia per alleujar el dolor
  • La participació activa de l'embarassada durant tot el procés.
ANESTÈSIA EPIDURAL

En què consisteix?

Consisteix en el bloqueig sensitiu de les arrels nervioses encarregades de transmetre el dolor durant els diferents estadis del treball de part.

Avantatges:

  • Alta seguretat materno-fetal
  • Es realitza a qualsevol moment del treball de part, tant a l'inici com al final
  • Alleujament del dolor durant tot el treball de part
  • Permet la participació activa materna
  • Permet totes les maniobres obstètriques
  • Permet cesària de recurs
  • Analgèsia postoperatòria residual.

Desavantatges o efectes secundaris:

  • Fracàs de la tècnica
  • Tremolors, Prurit (picor a la pell)
  • Temps de latència (temps entre l'aplicació de l'anestèsia epidural i el començament de l'efecte desitjat)
  • Disminució de la tensió arterial. Cefalea (< 0,005%)
  • Retenció vesical postpart: retard recuperació to vesical postpart

¿En quin moment es realitza l'anestèsia peridural?

Una vegada estigui ben establert el treball de part, el dolor és la indicació principal per realitzar la epidural.

Es comprova l'electrocardiograma i amb l'analítica, l'estat correcte de la coagulació.

Es realitza una breu història clínica a la gestant descartant al·lèrgies i malalties que puguin contraindicar la realització de la tècnica.

Es col·loca a la pacient ficada al llit sobre el costat esquerre (decúbit lateral esquerre) o en sedestació. Després d'asèpsia de la pell, s'infiltra aquesta amb anestèsic local i es procedeix a identificar l'espai epidural. Després de la seva localització, es col·loca un catèter a través del qual s'administrarà la medicació anestèsica.

fases-peridural

S'administra anestèsic a través del catèter, primer una dosi test de prova i posteriorment la resta de la dosi inicial.

Quan comença a fer efecte i quant dura?

  • L'alleujament del dolor comença aproximadament als 15 minuts de la dosi inicial
  • En ser una tècnica d'administració contínua, es pot mantenir el seu efecte el temps que duri el treball de part de la gestant

Què controlem després de la realització de l'Epidural?

  • Registre de la tensió arterial i freqüència cardíaca maternes
  • Monitorització de la contractilitat uterina i freqüència cardiaca
  • Nivell fetal i extensió del bloc sensorial
  • Grau de bloqueig motor

Qui no pot rebre anestèsia peridural?

Contraindicacions

  • Hemorràgia activa
  • Malaltia neurològica
  • Infecció local o sistèmica
  • Alteració a la coagulació
  • Deformitat columna vertebral o cirurgia esquena prèvia
  • Tatuatge a la zona lumbar baixa

Aquestes contradiccions són relatives i per tant cal estudiar cada cas de forma particular

Possibles complicacions

Qualsevol procediment anestèsic comporta una sèrie de riscos. La decisió individual de sotmetre's a una tècnica anestèsica es basa en la comparació del risc amb el potencial benefici.

Les complicacions més importants associades al bloqueig epidural són:

  • Fracàs de la tècnica no aconseguint l'efecte analgèsic buscat
  • Analgèsia incompleta: dolor a nivell inguinal unilateral, dolor a nivell perineal per una progressió ràpida del part o analgèsia unilateral
  • Punció accidental de la duramàter: en el nostre presenta una incidència relativament baixa (0,6%)
  • Es pot fer amb l'agulla o el catèter i en alguns casos pot passar desapercebuda
  • El símptoma clau és una cefalea (mal de cap) frontó-occipital, que apareixen en les primeres 48 hores i empitjora amb la mobilització, pel que és recomanable descansar al llit de les primeres 24-36 hores
  • En la majoria dels casos cedeix a les 72 hores amb analgèsics i repós
  • Altres complicacions menors són retenció urinària postpart, nàusees i vòmits, tremolors i dolor d'esquena
ANESTÈSIA INTRADURAL

Consisteix en el bloqueig sensitiu de les arrels nervioses encarregades de transmetre el dolor durant el treball de part mitjançant la injecció de l'anestèsic local a l'espai subaracnoïdal. Per a la seva realització s'ha de travessar la duramàter amb una agulla de calibre molt fi.

image023-267x254

Quan és recomanable?

L'ús de la tècnica intradural en el part vaginal troba la seva indicació fonamental en situacions, on per raons de temps, no és factible la realització d'una analgèsia peridural.

Avantatges

  • Rapidesa de l'acció
  • Efectivitat molt alta i facilitat d'execució
  • Relaxació perineal important
  • Toxicitat materno-fetal mínima
  • Permet evitar l'anestèsia general

Desavantatges

  • Major incidència d'hipotensió elevada
  • Major risc de cefalea postpunció dural
  • Durada limitada de l'efecte analgèsic
BLOQUEIG COMBINAT INTRADURAL / EPIDURAL

Aquesta tècnica representa la darrera aportació al tractament del dolor durant el part. Encara que s'han descrit nombrosos procediments per realitzar el bloqueig combinat, el més utilitzat és el que consisteix en introduir una agulla intradural a través d'una agulla d'epidural prèviament a l'espai epidural.

image024-267x315

Fármacos anestésicos

Una vegada administrada una petita dosi anestèsica intradural, es retira l'agulla intradural i es col·loca un catèter a l'espai epidural a través de l'agulla corresponent.

El principal avantatge d'aquesta tècnica radica en les mínimes dosis d'anestèsic que precisa per alleujar inicialment i de manera ràpida el dolorper posteriorment mantenir l'analgèsia igual que una epidural tradicional. En emprar poca quantitat d'anestèsic local, la capacitat de deambulació es conserva en nombroses pacients, les quals, a més, poden participar activament en el seu procés de part, gaudint al mateix temps d'una analgèsia satisfactòria.

La tècnica combinada constitueix un procediment vàlid, tant per a l'alleujament del dolor de part, com per a la realització d'una cesària. La invasivitat de la tècnica, les característiques assistencials del nostre Centre i els resultats excel·lents que obtenim amb l'epidural ens inclinen a reservar aquest procediment a situacions puntuals (dinàmica uterina pobra, dolor important en fases molt primerenques del part…) i a no emprar-la de manera sistemàtica en l'analgèsia del part.

SEDACIÓ / ANESTÈSIA GENERAL

L'Anestèsia General en el part vaginal ha anat perdent protagonisme, en benefici de les tècniques regionals, que es revelen com a molt més segures i eficaces en l'alleujament del dolor de part.

Les tècniques generals han de procurar sempre, sigui el que sigui l'agent anestèsic empleat, que l'embarassada no perdi la consciència del tot i que conservi intactes els reflexes protectors de la laringe, amb l'objecte d'evitar possibles broncoaspiracions.

Recomana a totes les dones embarassades mantenir-se en dejuni, permetent només petites quantitats d'ingesta de líquids clars des del començament de les contraccions regulars suggerents de l'aparició del part. Temps quirúrgics en dejú.

Temps Aliments orientatius Precaucions
2h Líquids clars Aigua, infusions, té clar, cafè negre sense llet, gelatina, sucs de fruita sense polpa, begudes carbohidratades, brou desengrassat i colat. No ha de contenir: proteïnes, greixos ni alcohol
6h Llet de vaca, menjar lleuger Pa o torrada o galeta. Infusió ambllet descremada o sense. Sucs amb polpa. Gelea El buidatge gàstric de llet de vaca segons la seva composició, la presència de caseïna
8 h Menjar sòlid, ple Dolços, piruleta i la goma de mastegar és aconsellable evitar-los 8 h abans de la cirurgia

L'arsenal terapèutic que disponible alleujar el dolor del part per sistèmica inclou principalment els següents fàrmacs:

ANESTÈSICS INHALAT

ÒXID NITRÓS

  • Aquest agent, introduït en Obstetrícia el 1880, és un dels mètodes analgèsics més segures, tant per la mare i el fetus, sempre que s'administra amb un 50% d'oxigen i adequadament.
  • Seva eficàcia és molt variable i depèn en gran part de l'embarassada dona és autogestionar pròpiament barreja coincidint amb el començament de la contracció uterina

HALOGENATS

  • D'aquests agents, és l'únic que és adequat per a analgèsia en part la Isoflurane a concentracions del 0,2 - 0,7%.
  • La halothano d'altra banda, presenta una eficàcia analgèsica molt baixa i de les concentracions del 0,5% és normalment per aturar les contraccions uterines, raó per la qual aquest agent ha de ser utilitzat exclusivament com relaxació uterina en situacions específiques obstètrica (versió interna o externa, trampa fetal, extracció o retenció placentari) i no com un anestèsic.
  • El ús combinat Isoflurane 0,2-0,25% i l'òxid nitrós-oxigen 50% permet aconseguir un més o menys adequada alleugeriment del dolor, sense impacte significatiu en el binomi materno-fetal.

L'ús d'agents inhalat per alleujar el dolor part pot ser un analgèsic alternatius en els casos on no es pot aplicar una tècnica regional, especialment durant les fases de naixement, però acceptant les limitacions analgèsiques i el fet que la seva eficàcia Depèn en gran mesura la col·laboració materna.

ANESTÈSICS INTRAVENOSA

L'ús dels agents anestèsics intravenosa, especialment el pentothal, ha estat durant anys, la tècnica més utilitzada en Obstetrícia, no obstant això, actualment no utilitzar aquesta tècnica.

OPIACIS

  • Ajuden a tolerar millor dolor, encara que no proporcionen un alleujament complet d'ella.
  • Meperidine (Dolantina), és un dels mètodes analgèsics més àmpliament utilitzats en el tractament del dolor del part, per la seva facilitat d'administració i familiaritat amb ella, pel personal assistir a la pacient obstètrica.
  • En el nostre Protocol, estem utilitzant el remifentanil en perfusió contínua. És una Morphic intensa acció però ràpida eliminació (3 min), per la qual la vigilància mínim només precisa del nadó en les primeres hores de vida.
Share on FacebookTweet about this on TwitterShare on Google+Share on LinkedIn

Comenceu a escriure i premeu retorn per cercar