D'interès general

interesgeneral PATOLOGIES MÈDIQUES D'INTERÈS GENERAL

AL·LÈRGIA I ANESTÈSIA

Les reaccions al·lèrgiques en anestèsia suposen un problema potencial greu per les complicacions que poden ocasionar als pacients, ja que s'associen a una taxa de mortalitat entre un 3 i un 5% i a una incidència d'efectes secundaris que oscil·la al voltant del 35%. La freqüència d'aparició és molt variable, situant-se entre 1:3000 i 1:13.000 anestèsies i va lligada fonamentalment a l'ús d'anestèsia general, especialment durant la inducció de la mateixa.

Les substàncies implicades més sovint són en ordre decreixent:

  • Els relaxants musculars(50-70%)
  • El làtex (12-17%)
  • Els antibiòtics (8%)
  • Els barbitúrics (4-10%)
  • Substituts del plasma (3%)
  • Analgèsics no narcòtics (2%)
  • Els neurolèptics (1%)

L'alta incidència observada amb els relaxants musculars obeeix al fet que una molècula dels mateixos, l'ió amoni, es troba també en productes emprats en cosmètica, tints i aliments diversos. Encara que tot pacient pot presentar una reacció al·lèrgica enfront de qualsevol substància farmacològica, existeixen certs factors que predisposen a l'aparició d'ella d'alguna manera:

  1. Antecedents de reacció al·lèrgica documentada per un especialista en Al·lergologia enfront d'una substància determinada, especialment si es tracta d'un agent anestèsic
  2. Antecedents de manifestacions clíniques suggeridores de reacció al·lèrgica enfront d'algun agent anestèsic i/o al làtex
  3. Nens amb antecedents de múltiples intervencions quirúrgiques, especialment per espina bífida, mielomeningocele i/o malformacions genitourinarias (risc augmentat d'al·lèrgia al làtex)
  4. Manifestacions clíniques suggeridores d'al·lèrgia amb la ingesta d'alvocats, kiwi, plàtan, castanya, albercoc, raïm, pinya i/o després d'exposició a objectes de cautxú, goma, plàstics (risc d'al·lèrgia al làtex)

Si vostè presenta o ha presentat alguna d'aquestes manifestacions, ha de comunicar-ho al seu cirurgià i a l' anestesiòleg abans de sotmetre's a la intervenció quirúrgica proposta, amb l'objecte de prevenir l'aparició de complicacions lligades a una reacció al·lèrgica.

La prevenció d'una reacció al·lèrgica es basa en els següents punts:

  1. Identificació del producte al·lergogen mitjançant un interrogatori clínic dirigit i la pràctica de proves de laboratori específiques, com els test cutanis, dotats d'una sensibilitat i especificitat propera al 100%
  2. Evitar el contacte o les exposicions de l'agent al·lergogen
  3. Establir una medicació preoperatòria adequada
  4. Restringir al màxim el nombre de fàrmacs a subministrar

La pràctica de proves específiques (test cutanis) preoperatoris no té utilitat alguna en la població general i/o en els pacients atòpics, havent de reservar la seva realització a pacients amb factors de risc documentats. Els resultats de les proves han de lliurar-se per escrit al pacient i quedar registrats en la història clínica i en el Document de Consentiment Informat (DCI), signat pel pacient abans de la intervenció. Encara que en tot cas ha de valorar-se la relació risc/benefici, no resulta aconsellable retardar una cirurgia urgent per a la realització de tals proves.

ASMA I ANESTÈSIA

L'asma és una malaltia inflamatòria de les vies respiratòries que consisteix en una obstrucció reversible al aire flux, que donen lloc a un grau de dificultat de la variable de la respiració (dispnea), depenent de la gravetat de l'obstrucció.

Extrínsec i intrínsec de l'asma

Aquesta obstrucció pot ocórrer com a resultat un estímul identificable (pol·len, herba, exercici, estrès emocional, alimentació, aspirina...), en aquest cas parlarem d'asma extrínsec o sense desencadenant causa aparent, llavors anomenat intrínsec asma.

Incidència d'asma en la població

La incidència d'asma en el població adulta oscil·la al voltant de 5%, mentre que en el nen augmenta a aproximadament un 10%.

Com es diagnostiquen?

El diagnòstic clínic de l'asma (dificultat per respirar, respiració accelerada, sibilàncies o "xiulets" a l'auscultació...) ha de ser confirmada amb la pràctica de proves funcionals respiratòries (PFR) encarrega un servei de Pneumologia. Les PFR d'asma són essencialment el Espirometria o determinació de pulmó mobilitzats volums amb una respiració normal o forçada i una prova broncodilatadora per mesurar la resistència a l'aire flueixi i valorar la resposta al tractament mèdic.

Asma i anestèsia

El problema de l'asma en relació amb anestèsia depèn essencialment de la gravetat de la mateixa. Aquesta gravetat està determinada per la presència dels següents factors:

  1. Alta freqüència d'asma
  2. Crisi d'emergència nocturn
  3. Urgència freqüent de intervenció mèdica, amb o sense hospitalització
  4. Implicació important i documentada de les PFR

Si vostè té qualsevol d'aquestes manifestacions, cal comunicar-ho al seu cirurgià i l'anestesiòleg abans de la intervenció quirúrgica, per tal d'avaluar el seu estat i prevenir l'aparició de complicacions relacionades amb el procés de l'asma. Si vostè fuma, hauria de deixar el fumar 1-2 setmanes abans de la intervenció.

Si vostè ja està seguint un tractament broncodilatadora i Antiinflammatory que se'n va bé, en principi ha de seguir-lo fins al moment de la intervenció.

En qualsevol cas, pot ser cal ajustar dosis més habituals i/o és prescriure un nou medicament, per exemple, esteroides, teofilina o antibiòtics, si el seu estat així ho aconsella. A més, pot ser necessari donar un preoperatori PFR ajudar millor avaluar el seu estat actual. Recordeu que és molt important que l'asma és ben controlada o estabilitzat abans de la cirurgia. De vegades, això pot obligar a retardar la cirurgia, en qualsevol cas adaptant aquest retard a la urgència del procediment quirúrgic.

En pacients asmàtic, tendeix a ser més desitjable per dur a terme l'operació sota anestèsia locoregional que sota anestèsia general, permetent la situació i/o la naturalesa de la intervenció.

MALALTIES CARDIOVASCULARS

Les malalties cardiovasculars, especialment la cardiopatia isquèmica (Infart de miocardi, Angina de pit), la hipertensió, la insuficiència cardíaca i l'afectació de les vàlvules del cor (estenosi / insuficiència tricuspídea, pulmonar, aòrtica, mitral) són unes de les patologies més freqüents en la pràctica anestèsica habitual i constitueixen una causa important de morbimortalidad, tant durant la intervenció com després de la mateixa. De fet, les complicacions cardiovasculars són responsables del 25 – 50% de les morts que es produeixen en el context quirúrgic, sent l'infart, la insuficiència cardíaca descompensada, les arítmies i el tromboembolisme les causes implicades amb major freqüència en aquesta mortalitat.

Diagnòstic de la malaltia cardiaca

El diagnòstic de la malaltia cardíaca es recolza fonamentalment en una història clínica rigorosa, una exploració física detallada i en la pràctica d'una sèrie de proves complementàries (Electrocardiograma, Rx Tòrax, Ecocardiograma, Fons d'ull, Prova d'esforç, …) en funció del tipus de patologia i de la gravetat de la mateixa. Una història clínica amb alguna de les patologies que es descriuen a continuació, ens alertaran sobre l'existència d'una determinada afecció cardiocirculatoria.

  • Dispnea (dificultat respiratòria o sensació d'ofec) a l'esforç o en repòs
  • Ortopnea (dispnea en decúbit que millora a l'incorporar-se)
  • Dispnea paroxística nocturna - DPN (crisi de dispnea que desperten al pacient)
  • Síncope o desmai (estat de feblesa muscular generalitzada amb incapacitat per mantenir-se dempeus i que cursa amb una alteració breu de la consciència)
  • Edemes (inflor dels turmells o cames)
  • Palpitacions (sensació conscient i desagradable de l'activitat cardíaca, ja sigui ràpida o lenta, regular o irregular)
  • Dolor toràcic, claudicació intermitent (dolor en les cames i impotència funcional en caminar i que millora en repòs)
  • Bufs (vibracions originades en el cor o en els grans vasos)
  • Hipertensió (HTA) i/o cianosis (coloració azulada de la pell)

La Dispnea, ortopnea, DPN i edemes són els símptomes característics de la insuficiència cardíaca, mentre que el dolor toràcic retroesternal, que irradia al coll o braç esquerres i que s'alleuja amb el repòs o la nitroglicerina representa la manifestació clínica fonamental de la cardiopatia isquèmica.

Les palpitacions assenyalen la presència d'un trastorn del ritme cardíac normal, mentre que els bufs cardíacs revelen una afectació de les vàlvules cardíaques.

Els síncopesper la seva banda, són suggestius de freqüències cardíaques molt baixes, característiques dels bloquejos cardíacs (trastorns de la conducció cardíaca) i que poden obligar en ocasions a la col·locació d'un marcapasos o d'una disminució important de la despesa cardíaca (quantitat de sang propulsada pel cor en un minut)

La Hipertensió (HTA) ve definida per una tensió arterial sistòlica ≥ 140 mmHg i/o tensió arterial diastòlica ≥90 mm Hg. La seva gravetat ve determinada no només per les xifres de tensió arterial sinó també per la repercussió orgànica (cardíaca, renal, neurològica, ocular) i/o la presència de patologies mèdiques associades (diabetis, accident vascular cerebral, malaltia coronària).

Una dada que resulta convenient valorar, especialment en presència de patologia cardiovascular, és la xifra d'Hemoglobina (Hb) preoperatòria que presenta el pacient. En general, una Hb preoperatòria < a 6 gr/dl en absència de patologia cardiovascular i/o una Hb preoperatòria < a 10 gr/dl en presència de patologia cardiovascular associada, comporten un augment considerable en la morbimortalidad perioperatòria.

D'altra banda, la presència d' insuficiència venosa, varius, obesitat important, edat avançada i/o presa d'anticonceptius afavoreixen l'aparició de trombosi venosa profunda (TVP), amb el consegüent risc de tromboembolisme postoperatori, raó per què és important en aquests casos la prevenció amb heparina unes hores abans de la intervenció.

Un altre aspecte molt important que cal tenir en compte la història clínica és l'estimació de capacitat funcional del pacientdoncs una disminució de la mateixa s'associa a un major risc de complicacions cardíaques durant el període perioperatori. Aquesta estimació pot efectuar-se mitjançant l'aplicació de diferents classificacions, com per exemple, la de la New York Heart Association (NYHA), el de la Canadian Cardiovascular Society (CCS) i/ la de l' American Heart Association (AHA) / American College of Cardiology (ACC), que avalua la capacitat funcional del pacient per fer exercici. La més recent és la defensada per l'AHA/ACC, que expressa el grau de capacitat funcional a través de les anomenades equivalències metabòliques (METS); 1 MET defineix el consum d'oxigen en repós, un home adult de 40 anys i 70 kg de pes, que és de 3,5 ml/kg/min. Els múltiples d'aquest valor es fan servir a continuació per expressar les necessitats d'oxigen de diferents activitats físiques. La correlació entre els dos (METS i activitat física) constitueix una eina útil per complementar el diagnòstic clínic.

Classe Capacitat funcional L'activitat física METS
Jo Excel·lent Esports (natació) 7-10
II Bona Ràpid caminar (6.4 km/H)
Fortes domèstiques
Sexe total
5-7
III Moderat Caminar lentament (4, 8km/H)
Tasques domèstiques lleugeres
2-5
IV Dolent Incapaç de vestir o dur a terme les tasques domèstiques < 2

Les dues primeres, d'altra banda, relacionar l'activitat física amb l'absència o presència de símptomes, referint-se principalment de la NYHA a l'aparició de dispnea com expressió d'insuficiència cardíaca i la CCS a l'aparició de símptomes anginal com a expressió de la reserva funcional coronària. En taules n º 3 i 4 podeu veure les classificacions funcionals de la NYHA i la societat canadenca Cardiovascular.

CLASSIFICACIÓ FUNCIONAL DE LA NYHA
Classe I Sense limitació a l'activitat física
Classe II Limitació de llum a l'activitat física. Absència de símptomes en repòs, però l'activitat física normal condueix a la brevetat de respiració, palpitacions o angina de pit
Classe III Limitació important en l'activitat física regular. Aparició dels símptomes amb una menor activitat ordinària
Classe IV Incapacitat per realitzar qualsevol tipus d'activitat física. Aparició dels símptomes
CLASSIFICACIÓ FUNCIONAL DE LA CSS
Classe I Activitat física regular (caminar, pujar escales) no provocar angina de pit. Anginal símptomes amb l'esforç (exercici intens o prolongat)
Classe II limitació sobre activitat física regular. Símptomes d'angina quan caminar o pujar escales, després els àpats o l'estrès emocional.
Classe III Marcada limitació a l'activitat física regular. Símptomes d'angina allunyar un bloc o dos en terreny pla o un pas
Classe IV portar a terme qualsevol activitat física sense molèsties. Possible aparició de símptomes en repòs

Hi ha diversos índexs risc cardíac que s'utilitzen per calcular el risc de complicacions cardíaques en clínica. Entre aquests el defensat per l'AHA / ACC el 1996 i revisada el 2002, incloent els anomenats predictors de clínics, el risc vinculat a cirurgia i capacitat funcional:

RISC CARDIOVASCULAR
PERIOPERATORI: PREDICTORS CLÍNICS
Més vell -IAM recent (> 7 dies)
(i/o > 30 dies).
-Greu o inestable angina de pit (classe III - IV CCS
-Descompensació d'ICC.
-Arítmies significatives o greus malalties cardíaques valvulopaties (aòrtica EA).
Intermedi -IAM
vell o moderada Angina (classe II - jo CCS).
-ICC compensats o edat.
-Diabetis Mellitus.
Menors d'edat -Hipertensió incontrolada
-Pobra capacitat funcional.
-ECG anormal (FA - HVI - LBBB - Anomalias ST).
-Vellesa.

ACC - AHA directrius: circulació 1996

La presència de principals predictors clínicscom un atac de cor recent o insuficiència cardíaca congestiva (CHF) Decompensated, pot obligar a endarrerir la cirurgia fins a l'estabilització de la malaltia en qüestió.

Els predictors de intermedis Que apunten a un augment del risc de complicacions i la seva presència s'aconsella dur a terme una exploració exhaustiva del pacient, mentre que la predictors de menorsencara que reflecteix la patologia cardiovascular, no consideren el seus propi independents predictors de risc.

RISC CARDIOVASCULAR PERIOPERATORI:
TIPUS DE CIRURGIA
Risc alt (> 5%) -Cirurgia més urgent, especialment en la gent gran
-Cirurgia vascular major (aòrtica)
-Perifèrica cirurgia vascular
-Cirurgia de llarga durada (> 3 h.) associats amb sang important pèrdua o alteració significativa de dinàmica de fluids
Risc intermedi (< 5%) -Cirurgia caròtide
-Dirigir o coll de cirurgia
-Cirurgia intraperitoneal o intrathoracic
BAIX risc (%) de < 1) -Cirurgia laparoscòpica o superfície

Factors de risc, la valoració preoperatòria ha de considerar també el tipus de droga que pren o ha pres el pacient en els últims 6 mesos abans de la intervenció, per les interaccions possibles que poden ocórrer amb fàrmacs utilitzats en anestèsia. En_general, han de mantenir fins al dia de la cirurgia de totes les drogues, amb l'excepció anticoagulants orals (Sintrom), heparina, aspirina, l'antihypertensives antiplaqueta i ACEIS (inhibidors de l'enzim conversiu: Captopril, Enalapril...) i l'ARA II (antagonistes de l'angiotensina): Losartan, Ibesartan):

  • Sintrom: hauria ser discontinuat 3 a 4 dies abans i substituït per l'heparina
  • Heparina: això cal conservar fins a 12 h abans de la intervenció
  • Aspirina: s'ha de suspendre 7 a 10 dies abans de la intervenció i substituït els 3 dies de la suspensió per ibuprofèn o flurbiprofen fins les 12 h abans de la intervenció
  • Agents de antiagregant: Ticlopidine hauria de ser detingut 14 dies abans de la intervenció, 7 dies Clopidogrel, Abciximab 2 dies abans i la dipyridamole o la eptifibatide 24h abans
  • ACEIS / ARA II: ha de ser suspès 12 a 24 h abans de la intervenció, segons el fàrmac així, si teniu ha patit durant els últims 6 mesos un predictor clínica, és el portador d'un marcapassos o pres algun dels medicaments esmentats anteriorment, cal notificar el seu cirurgià i l'anestesiòleg, per valorar el seu estat actual adaptar-se si s'escau, medicació que està prenent i decidir la òptima cronometratge de cirurgia que vostè ha de presentar.
DIABETIS I ANESTÈSIA

Diabetis Mellitus (DM) és una de les malalties més freqüents en pacients quirúrgics i la seva existència sovint és detectat en el moment de l'examen preoperatori. Es caracteritza per una alteració en el metabolisme de hidrats de carboni secundari a l'activitat insuficient de la insulina, secretada pel pàncrees, donant lloc a l'aparició de hiperglucèmia (números de glucosa de sang augmenta) i glycosuria (presència de glucosa en l'orina). Segons els criteris de la societat americana de diabetis, diagnòstic de la diabetis requereix la presència d'almenys una de les següents condicions:

CRITERIS PER AL DIAGNÒSTIC DE LA DIABETIS
• Glucosa basal en dejuni
(com a mínim 8 h) ≥ 126 mg/dl (7 mmol/L) confirmat almenys en dues ocasions
• Glucosa de sang ≥ 200 aleatori
mg/dl (11.1 mmol/L) que ve acompanyada de símptomes clínics característics de
Diabetis

La determinació de glucosa en la sang sol ser la glycosylated anomenada hemoglobina (Hb A1c), els valors reflecteixen la glucosa de sang mitjana de figures, el pacient presenta durant les últimes 4 setmanes i és un paràmetre molt útil per avaluar el grau d'indemnització de diabetis; valors > 9% (normal: 5-7%) són indicatius d'un control glucèmic insuficient.

Hi ha 2 tipus de diabetis:

  • Diabetis tipus I, o insulina-dependent (FEIA): dèficit d'insulina causada per la destrucció de les cèl·lules pancreàtiques, responsables de la seva secreció. Control d'ella passa inexorablement per l'administració exògena d'insulina.
  • Diabetis tipus II o diabetis no-insulina-dependent (DNID): alteracions en la secreció d'insulina amb resistència als efectes de la mateixa. El control inicial s'aconsegueix generalment amb dieta i/o l'administració de antidiabetics orals (ADO), però en el cas de progressió, poden requerir l'administració d'insulina.

Les diferències fonamentals entre els dos s'observa a la taula següent:

CARACTERÍSTIQUES
LA TAXA DE DIABETIS S'ESTÉN
MANIFESTACIONS DIABETIS TIPUS I DIABETIS TIPUS II
Començament més freqüent Infància o adolescència Edat adulta
Producció d'insulina Molt baix Normal o alta
Constitució Prim Obesitat
Tractament Insulina Insulina dieta, ADO,
Resposta a la insulina Bona Resistència
Propens a cetoacidosi Alta Baixa
Complicacions predominants a
a llarg termini
Microvascular
(vasos sanguinis petits)
Macrovascular
(gran vaixell)
Influència hereditària Moderat Alta

Tanmateix, aquesta classificació és més teòrica que real, ja que en la pràctica diària que tendeixen a ser de vegades solapats manifestacions d'ambdós tipus.

La simptomatologia clínica característica de la diabetis inclou el 4p denominades

  • Polidipsia (set excessiva)
  • Polyphagia (la fam excessiva)
  • Polyuria (emissió excessiva d'orina)
  • Pèrdua de pes

La morbiditat i mortalitat dels pacients quirúrgics amb diabetis està vinculat a la presència dels factors de risc següents:

  • Inadequat control metabòlic (glucosa en sang en dejú > 140 mg / dl) i HbA1c > 9%
  • Cirurgia agressiva
  • Presència de complicacions sistèmics vinculades a la diabetis
  • Existència de patologies associades (obesitat mòrbida...)

Sistèmica complicacions de la diabetis són un factor de risc important en el pacient quirúrgic i la seva presència ha de ser confirmada durant l'examen preoperatori.

Aquestes complicacions inclouen:

La retinopatia diabètica: afectació ocular microangiopathic que presenta amb disminució agudesa visual i que pot provocar sagnat del despreniment de retina o vitri, en aquest cas un vitreoretiniana vols ser indicat. El diagnòstic es fa a través de la pràctica d'un fundus càrrec especialista en oftalmologia. Aquesta exploració ha de ser interpretades en 5 anys de l'inici d'un tipus de DM i al començament de totes la DM tipus II.

Nefropatia diabètica: microangiopathic d'afectació del ronyó que cursos amb proteïnúria o albuminúria (presència de proteïna en orina > 200mg / dia), hipertensió i disfunció renal. El diagnòstic es fa a través d'estudis de laboratori (anàlisi de sang i orina) i funció renal proves. Detecció de la microalbuminúria (microproteinuria) és especialment important a través de "tires de prova", ja que és un signe primerenc de la neuropatia diabètica. Actualment, es considera la microalbuminúria com un marcador de dany renal i cardiovascular en pacients diabètics i hipertensives.

Manifestacions cardiovasculars: alteració macroangiopatica de les artèries coronàries de cor i els grans vasos perifèrics que afavoreixen l'aparició de l'infart de miocardi o angina de pit, hipertensió, accident vascular cerebral (ictus o ictus), claudicació intermitent i tròfics lesions a les extremitats (úlceres, ferides a la pell). La presència de dispnea i hiperglucèmia és suggerent d'implicació de l'artèria coronària, encara que falten altres símptomes de la neuropatia diabètica angina (dolor): implicació del sistema nerviós es manifesta per dolor i trastorns sensible com parestèsia (pessigolleig) o hypersthesies (augment de la sensibilitat) en el territori de distribució d'un nervi perifèric (mononeuropathy, diabètica) o per alteracions en el sistema nerviós autònom (simpàtic/parasimpàtic) funcionalisme de l'Autònoma. Disfunció autonòmica caracteritzat per hipotensió postural, taquicàrdia en repòs, bufeta atonia amb retenció d'orina i tracte urinari infeccions de repetició, impotència i enteropathy digestiu amb diarrees i retard en el buidatge gàstric.

Manifestacions osteoarticular: limitació de la mobilitat articular que vostè sovint inicialment afecta només les petites articulacions i després a qualsevol organisme mixt. És especialment important explorar la mobilitat del coll i l'articulació temporomandibular, per tal de valorar possibles dificultats a orotracheal traqueal. En aquest sentit té caràcter predictiu de traqueal difícil l'existència del "signe del predicador" o la impossibilitat d'aproximar-se a superfícies Palmar de les mans i de les articulacions interfalàngiques.

Preoperatori mesures en pacients quirúrgics amb diabetis: En pacients quirúrgics amb diabetis és necessari l'adopció d'una sèrie de preoperatori mesures per tal de minimitzar l'aparició de complicacions durant o després de la intervenció: cirurgia hauria programarà en les primeres hores de la manyana. En cas de cirurgia menor, suspendre l'alimentació oral, entre 8 i 12 h abans i en cas de cirurgia major més de 12h (adaptar l'horari del sopar del dia abans de la intervenció)

Si el pacient està prenent medicaments anti-diabètics, això ha de cabre correctament.

  • Antidiabetics orals (ADO): sulfonylureas i la acarbosas la mateixa intervenció demà, ha de ser suspès mentre biguanides (metformin) 48 h abans de la intervenció ha de ser suspès
  • Retardat actuant insulines: suspendre'ls la nit abans de la cirurgia i substituir-los amb insulina ràpida segons nivells
  • Acció ràpida insulines: mantenir la dosi habitual per via subcutània o ajustar-los segons nivells i protocols del centre
  • Des del temps de dejuni, el pacient ha de rebre una oferta de prou glucosa intravenosa (150-200 g/24 h), que romandrà fins a la represa de l'alimentació oral; Aquesta aportació es comença 1-2h abans del començament de la intervenció (mentre el pacient ha menjat)
  • Revisió periòdica de glucosa de sang cada quatre hores, tenint com a objectiu el manteniment de figures estables d'entre 100 i 200 mg/dl glucosa, evitant l'aparició d'hipoglucèmia
  • Els pacients amb nivells de dejuni > 140 mg / dl malgrat tractament cal entrar 24h abans de la cirurgia i rebre insulina ràpida segons els protocols del Centre juntament amb un subministrament adequat de glucosa.

Si vostè és diabètic cal que el seu cirurgià i anestesista abans de la intervenció, per tal d'avaluar el seu estat actual i continuar amb la presa de mesures necessàries per optimitzar la seva condició abans de la cirurgia. Això és especialment important en els casos següents:

  • Diabetis tipus I, o insulina-dependent
  • Una història de descompensació important (cetoacidosi diabètica, hiperosmolar)
  • Presència de factors de risc
Share on FacebookTweet about this on TwitterShare on Google+Share on LinkedIn

Comenceu a escriure i premeu retorn per cercar