Técnicas Analgo-anestesicas

embarazada TÉCNICAS ANALGO-ANESTESICAS

INTRODUCCIÓN

Las técnicas regionales han desbancado a las técnicas generales en el tratamiento del dolor de parto por cumplir tres premisas fundamentales:

  • La alta seguridad materno- fetal que proporcionan
  • Máxima eficacia para aliviar el dolor
  • La participación activa de la embarazada durante todo el proceso.
ANESTESIA EPIDURAL

¿En qué consiste?

Consiste en el bloqueo sensitivo de las raíces nerviosas encargadas de transmitir el dolor durante los diferentes estadios del trabajo de parto.

Ventajas:

  • Alta seguridad materno-fetal
  • Se realiza en cualquier momento del trabajo de parto, tanto al inicio como al final
  • Alivio del dolor durante todo el trabajo parto
  • Permite participación activa materna
  • Permite todo tipo maniobras obstétricas
  • Permite cesárea de recurso
  • Analgesia postoperatoria residual.

Desventajas o efectos secundarios:

  • Fallo de la técnica
  • Temblores Prurito (picor cutáneo)
  • Tiempo de latencia (tiempo entre la aplicación de la epidural y el inicio del efecto deseado)
  • Disminución de la tensión arterial Cefalea (<0.005%)
  • Retención vesical postparto: retraso recuperación tono vesical postparto

¿En qué momento del parto se realiza la anestesia peridural?

Una vez esté bien establecido el trabajo de parto, el dolor es la indicación principal para realizar la epidural.

Se comprueba el electrocardiograma y con la analítica el estado correcto de la coagulación.

Se realiza una breve historia clínica a la gestante descartando alergias y enfermedades que puedan contraindicar la realización de la técnica.

Se coloca a la paciente acostada sobre el lado izquierdo (decúbito lateral izquierdo) o en sedestación. Tras asepsia de la piel, se infiltra ésta con anestésico local y se procede a identificar el espacio epidural. Tras su localización, se coloca un catéter a través del cual se administrará la medicación anestésica.

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Se administra anestésico a través del catéter, primero una dosis test de prueba y posteriormente el resto de la dosis inicial.

¿Cuándo empieza a hacer efecto y cuánto dura?

  • El alivio del dolor empieza aproximadamente a los 15 minutos de la dosis inicial
  • Al ser una técnica de administración continua, se puede mantener su efecto el tiempo que dure el trabajo de parto de la gestante

¿Qué controlamos tras la realización de la Epidural?

  • Registro Tensión Arterial y Frecuencia cardíaca maternas
  • Monitorización de la contractilidad uterina y Frecuencia Cardiaca
  • Nivel Fetal y extensión del bloqueo sensitivo
  • Grado de Bloqueo motor

¿Quién NO puede recibir anestesia peridural?

Contraindicaciones

  • Hemorragia activa
  • Enfermedad neurológica
  • Infección local o sistémica
  • Alteración coagulación
  • Deformidad columna vertebral o cirugía espalda previa
  • Tatuaje zona lumbar baja

Dichas contradicciones son relativas y por tanto debe estudiarse de forma particular cada caso

Posibles complicaciones

Cualquier procedimiento anestésico entraña una serie de riesgos. La decisión individual de someterse a una técnica anestésica se basa en la comparación del riesgo con el potencial beneficio.

Las complicaciones más importantes asociadas al bloqueo epidural son:

  • Fallo de la técnica no consiguiendo el efecto analgésico buscado
  • Analgesia incompleta: dolor a nivel inguinal unilateral, dolor a nivel perineal por una progresión rápida del parto o analgesia unilateral
  • Punción accidental de la duramadre: en nuestro centro presenta una incidencia relativamente baja (0.6%)
  • Se puede realizar con la aguja o con el catéter y en algunos casos puede pasar inadvertida
  • El síntoma fundamental es una cefalea (dolor de cabeza) fronto-occipital, que aparece en las primeras 48 horas y que se agrava con la movilización, por lo que se recomienda reposo en cama las primeras 24-36 horas
  • En la mayoría de los casos cede a las 72 horas con analgésicos y reposo
  • Otras complicaciones menores son retención urinaria posparto, náuseas y vómitos, temblores y dolor de espalda
ANESTESIA INTRADURAL

Consiste en el bloqueo sensitivo de las raíces nerviosas encargadas de transmitir el dolor durante el trabajo de parto mediante la inyección del anestésico local en el espacio subaracnoideo. Para su realización se debe atravesar la duramadre con una aguja de calibre muy fino.

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¿Cuándo está indicada?

El empleo de la técnica intradural en el parto vaginal encuentra su indicación fundamental en situaciones, donde por razones de tiempo, no es factible la realización de una analgesia peridural.

Ventajas

  • Rapidez de acción
  • Efectividad muy alta Facilidad de ejecución
  • Relajación perineal importante
  • Toxicidad materno-fetal mínima
  • Permite obviar la anestesia general

Desventajas

  • Mayor incidencia de hipotensión elevada
  • Mayor riesgo de cefalea postpunción dural
  • Duración limitada del efecto analgésico
BLOQUEO COMBINADO INTRADURAL / EPIDURAL

Esta técnica representa la última aportación al tratamiento del dolor durante el trabajo de parto. Aunque se han descrito numerosos procedimientos para efectuar el bloqueo combinado, el más empleado es el que consiste en introducir una aguja intradural a través de una aguja de epidural colocada previamente en el espacio epidural.

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Fármacos anestésicos

Una vez administrada una pequeña dosis anestésica intradural, se retira la aguja intradural y se coloca un catéter en el espacio epidural a través de la aguja correspondiente.

La principal ventaja de esta técnica radica en las mínimas dosis de anestésico que precisa para aliviar inicialmente y de manera rápida el dolor, para posteriormente mantener la analgesia igual que una epidural tradicional. Al emplear poca cantidad de anestésico local, la capacidad de deambulación se conserva en numerosas pacientes, las cuales, además, pueden participar activamente en su proceso de parto, disfrutando al mismo tiempo de una analgesia satisfactoria.

La técnica combinada constituye un procedimiento válido, tanto para el alivio del dolor de parto, como para la realización de una cesárea. La invasividad de la técnica, las características asistenciales de nuestro centro y los resultados excelentes que obtenemos con la epidural nos inclinan a reservar este procedimiento a situaciones puntuales (dinámica uterina pobre, dolor importante en fases muy tempranas del parto…) y a no emplearla de manera sistemática en la analgesia del parto.

SEDACIÓN / ANESTESIA GENERAL

La Anestesia General en el parto vaginal ha ido perdiendo protagonismo, en beneficio de las técnicas regionales, que se revelan como mucho más seguras y eficaces en el alivio del dolor de parto.

Las técnicas generales deben procurar siempre, sea cual sea el agente anestésico empleado, que la embarazada no pierda la conciencia del todo y que conserve intactos los reflejos laríngeos protectores, con el objeto de evitar posibles broncoaspiraciones.

Es por ello que se recomienda a todas las gestantes que permanezcan en ayunas, permitiendo únicamente la ingesta de pequeñas cantidades de líquidos claros desde el inicio de las contracciones regulares sugestivas del inicio de parto. Tiempos de ayuno quirúrgico.

Tiempos Alimentos orientativos Precauciones
2h Líquidos claros Agua, infusiones, té claro, Café negro sin leche, gelatina, zumos colados sin pulpa, bebidas carbohidratadas, caldo desgrasado y colado No deben contener:Proteínas, grasas ni alcohol
 6h Leche de vaca, comida ligera Pan o tostada o galleta. Infusiones con o sin leche descremada. Zumos con pulpa. Jalea El vaciamiento gástrico de la leche de vaca según su composición, por la presencia de caseína
8h Sólidos, comida completa Caramelos, chupa-chups y chicles se aconseja evitarlos las 8h previas a la cirugía

El arsenal terapeútico disponible para aliviar el dolor de parto por vía sistémica incluye fundamentalmente los siguientes fármacos:

ANESTÉSICOS INHALATORIOS

ÓXIDO NITROSO

  • Este agente, introducido en Obstetricia en 1880, constituye uno de los métodos analgésicos más inocuos, tanto para la madre como para el feto, siempre que se administre con un 50% de oxígeno y de manera adecuada.
  • Su eficacia es muy variable y depende en gran medida de que la gestante se autoadministre correctamente la mezcla coincidiendo con el inicio de la contracción uterina

HALOGENADOS

  • De estos agentes, el único que es adecuado para la analgesia en el parto es el isoflurano a concentraciones del 0.2-0.7%.
  • El halothano por su parte, presenta una efectividad analgésica muy baja y a partir de concentraciones del 0.5% suele detener las contracciones uterinas, razón por la cual este agente debe emplearse exclusivamente como relajante uterino en situaciones obstétricas puntuales (versión externa o interna, atrapamiento fetal, extracción o retención placentaria) y no como anestésico.
  • El empleo combinado de isoflurano al 0.2-0.25% y óxido nitroso-oxígeno al 50% permite conseguir un alivio más o menos adecuado del dolor, sin repercusiones importantes sobre el binomio materno-fetal.

El empleo de agentes inhalatorios para el alivio del dolor de parto puede constituir una alternativa analgésica en aquellos casos donde no se pueda aplicar una técnica regional, especialmente durante las fases últimas del parto, aceptando sin embargo sus limitaciones analgésicas y el hecho de que su efectividad depende en gran medida, de la colaboración materna.

ANESTÉSICOS ENDOVENOSOS

La utilización de agentes anestésicos endovenosos, especialmente el pentothal, ha sido durante años, la técnica más empleada en Obstetricia, sin embargo, en la actualidad no se utiliza esta técnica.

OPIÁCEOS

  • Ayudan a tolerar mejor el dolor, aunque no proporcionan un alivio completo del mismo.
  • La meperidina (Dolantina), constituye uno de los métodos analgésicos más extendidos en el tratamiento del dolor del parto, debido a su facilidad de administración y a la familiarización con el mismo, por parte del personal encargado de atender a la paciente obstétrica.
  • En nuestro protocolo estamos empleando el remifentanilo en perfusión continua. Se trata de un mórfico de acción intensa pero de eliminación rápida (3 min), por lo cual el recién nacido sólo precisa una mínima vigilancia en las primeras horas de vida.
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