PACIENTE EMBARAZADA: LA ANESTESIA EN EL PARTO
En general, el parto es un proceso doloroso que requiere en muchos casos la aplicación de anestesia, lo cual por otro lado, resulta imprescindible en caso de cesárea.
El propósito de estas líneas es procurarle una información básica acerca del parto, del dolor que suele acompañarle, así como de las técnicas anestésicas que pueden emplearse, tanto en el parto vaginal como en la cesárea, con el fin de que pueda afrontar su parto con mayor tranquilidad y confianza.
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El trabajo de parto puede definirse como el período caracterizado por la presencia de contracciones uterinas regulares y dolorosas, que se acompaña de un borramiento y dilatación cervical progresiva y que termina con la salida del bebé.
El trabajo de parto comprende cuatro estadíos o períodos, que definen el progreso del mismo, desde su inicio, hasta las primeras horas del puerperio:
- Estadío 1 o período de dilatación: intervalo entre el inicio del parto y la dilatación cervical completa
- Estadío 2 o período expulsivo: intervalo entre la dilatación cervical completa y la salida del bebé.
- Estadío 3 o período de alumbramiento: intervalo entre la salida del bebé y la expulsión de la placenta
- Estadío 4 o período post-alumbramiento: intervalo entre la expulsión placentaria y la estabilización materna definitiva
El progreso del parto, desde su inicio hasta la salida del bebé, viene determinado a su vez por numerosos factores, entre los que cabe destacar:
- Edad – Paridad – Rasgos antropométricos de la embarazada
- Rotura prematura de membranas
- Intensidad, calidad y coordinación de la contractilidad uterina
- Resistencia ofrecida por el cuello uterino al estiramiento y dilatación
- Capacidad para poder pujar (reflejo de pujo)
- Resistencia ofrecida por el suelo pélvico a la distensión provocada por el descenso fetal
- Tamaño y presentación
- Características anatómicas de la pelvis materna
- Tipo de parto (espontáneo o inducido)
- Manejo obstétrico y anestésico
Un parto normal exige una buena concordancia entre el tamaño fetal y las dimensiones de la pelvis materna, así como una relación adecuada entre las contracciones uterinas y el grado de dilatación uterina.
En condiciones normales, el feto suele tener una situación longitudinal, presentando el polo cefálico a la entrada del estrecho superior pélvico con el occipucio como punto conducente y adoptando una actitud de flexión generalizada que se irá adaptando al conducto del parto de la manera más adecuada.
Cualquier anomalía en alguno de estos parámetros fetales da lugar a un parto de mayor complejidad obstétrica y que suele acompañarse de un dolor más severo que el que aparece en condiciones de normalidad. Incluso puede precisar la realización de una vía alta. (Cesárea)
El anestesiólogo es un miembro permanente y destacado en el equipo de atención obstétrica, no tan solo por su capacidad para resolver el dolor durante el proceso de parto y facilitar las maniobras obstétricas, sino también, porque es un elemento clave a la hora de resolver con éxito las gravísimas e imprevisibles emergencias obstétricas.
- El 50-80% de las embarazadas presentan un dolor moderado o severo a lo largo del trabajo de parto.
- No hay evidencia alguna que el dolor de parto sea beneficioso para la madre o el feto, sino todo lo contrario.
- En 2004 el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG), apunta que el dolor de parto constituye por sí mismo una clara indicación para el empleo de técnicas analgésicas encaminadas a conseguir un alivio satisfactorio del mismo en la gestante más allá de cualquier otra consideración de tipo médico.
Factores incidentes
La aparición de dolor durante el trabajo de parto va ligada a la intensidad de las contracciones uterinas y a los cambios en las estructuras distensibles del canal del parto, en el que tienen lugar durante la fase de dilatación y descenso de la presentación.
Dolor 1er estadio
Período que comprende desde el inicio del trabajo de parto hasta la dilatación completa Dolor de tipo visceral: sordo, difuso y referido Debido a la distensión y estiramiento del cuello y del segmento inferior uterino producidos durante las contracciones.
El dolor se localiza inicialmente en el hipogastrio, fosas ilíacas y zona lumbar baja.
Posición de la presentación al inicio del primer estadio
A medida que progresa el parto, las contracciones son más intensas y el dolor aumenta progresivamente de intensidad y se extiende a las zonas infraumbilicales, lumbar alta y sacra.
Factores incidentes
- Periodo que comprende desde la dilatación completa hasta la salida fetal.
- El dolor es debido a la distensión y estiramiento de la parte inferior del canal de parto, vulva y periné provocados por la
presión ejercida sobre estas estructuras ejerce la presentación fetal. - El dolor se localiza en la parte baja del sacro, ano y periné e incluso a veces en las piernas.
- Dolor de tipo somático: agudo, intenso y bien localizado.
Final del segundo estadio. Expulsión fetal
INTRODUCCIÓN
Las técnicas regionales han desbancado a las técnicas generales en el tratamiento del dolor de parto por cumplir tres premisas fundamentales:
- La alta seguridad materno- fetal que proporcionan
- Máxima eficacia para aliviar el dolor
- La participación activa de la embarazada durante todo el proceso.
ANESTESIA EPIDURAL
¿En qué consiste?
Consiste en el bloqueo sensitivo de las raíces nerviosas encargadas de transmitir el dolor
durante los diferentes estadios del trabajo de parto.
Ventajas:
- Alta seguridad materno-fetal
- Se realiza en cualquier momento del trabajo de parto, tanto al inicio como al final
- Alivio del dolor durante todo el trabajo parto
- Permite participación activa materna
- Permite todo tipo maniobras obstétricas
- Permite cesárea de recurso
- Analgesia postoperatoria residual.
Desventajas o efectos secundarios:
- Fallo de la técnica
- Temblores Prurito (picor cutáneo)
- Tiempo de latencia (tiempo entre la aplicación de la epidural y el inicio del efecto deseado)
- Disminución de la tensión arterial Cefalea (<0.005%)
- Retención vesical postparto: retraso recuperación tono vesical postparto
¿En qué momento del parto se realiza la anestesia peridural?
Una vez esté bien establecido el trabajo de parto, el dolor es la indicación principal para realizar la epidural.
Se comprueba el electrocardiograma y con la analítica el estado correcto de la coagulación.
Se realiza una breve historia clínica a la gestante descartando alergias y enfermedades que puedan contraindicar la realización de la técnica.
Se coloca a la paciente acostada sobre el lado izquierdo (decúbito lateral izquierdo) o en sedestación. Tras asepsia de la piel, se infiltra ésta con anestésico local y se procede a identificar el espacio epidural. Tras su localización, se coloca un catéter a través del cual se administrará la medicación anestésica.
Se administra anestésico a través del catéter, primero una dosis test de prueba y posteriormente el resto de la dosis inicial.
¿Cuándo empieza a hacer efecto y cuánto dura?
- El alivio del dolor empieza aproximadamente a los 15 minutos de la dosis inicial
- Al ser una técnica de administración continua, se puede mantener su efecto el tiempo que dure el trabajo de parto de la gestante
¿Qué controlamos tras la realización de la Epidural?
- Registro Tensión Arterial y Frecuencia cardíaca maternas
- Monitorización de la contractilidad uterina y Frecuencia Cardiaca
- Nivel Fetal y extensión del bloqueo sensitivo
- Grado de Bloqueo motor
¿Quién NO puede recibir anestesia peridural?
Contraindicaciones
- Hemorragia activa
- Enfermedad neurológica
- Infección local o sistémica
- Alteración coagulación
- Deformidad columna vertebral o cirugía espalda previa
- Tatuaje zona lumbar baja
Dichas contradicciones son relativas y por tanto debe estudiarse de forma particular cada caso
Posibles complicaciones
Cualquier procedimiento anestésico entraña una serie de riesgos. La decisión individual de someterse a una técnica anestésica se basa en la comparación del riesgo con el potencial beneficio.
Las complicaciones más importantes asociadas al bloqueo epidural son:
- Fallo de la técnica no consiguiendo el efecto analgésico buscado
- Analgesia incompleta: dolor a nivel inguinal unilateral, dolor a nivel perineal por una progresión rápida del parto o analgesia unilateral
- Punción accidental de la duramadre: en nuestro centro presenta una incidencia relativamente baja (0.6%)
- Se puede realizar con la aguja o con el catéter y en algunos casos puede pasar inadvertida
- El síntoma fundamental es una cefalea (dolor de cabeza) fronto-occipital, que aparece en las primeras 48 horas y que se agrava con la movilización, por lo que se recomienda reposo en cama las primeras 24-36 horas
- En la mayoría de los casos cede a las 72 horas con analgésicos y reposo
- Otras complicaciones menores son retención urinaria posparto, náuseas y vómitos, temblores y dolor de espalda
ANESTESIA INTRADURAL
Consiste en el bloqueo sensitivo de las raíces nerviosas encargadas de transmitir el dolor durante el trabajo de parto mediante la inyección del anestésico local en el espacio subaracnoideo. Para su realización se debe atravesar la duramadre con una aguja de calibre muy fino.
¿Cuándo está indicada?
El empleo de la técnica intradural en el parto vaginal encuentra su indicación fundamental en situaciones, donde por razones de tiempo, no es factible la realización de una analgesia peridural.
Ventajas
- Rapidez de acción
- Efectividad muy alta Facilidad de ejecución
- Relajación perineal importante
- Toxicidad materno-fetal mínima
- Permite obviar la anestesia general
Desventajas
- Mayor incidencia de hipotensión elevada
- Mayor riesgo de cefalea postpunción dural
- Duración limitada del efecto analgésico
BLOQUEO COMBINADO INTRADURAL / EPIDURAL
Esta técnica representa la última aportación al tratamiento del dolor durante el trabajo de parto. Aunque se han descrito numerosos procedimientos para efectuar el bloqueo combinado, el más empleado es el que consiste en introducir una aguja intradural a través de una aguja de epidural colocada previamente en el espacio epidural.
Una vez administrada una pequeña dosis anestésica intradural, se retira la aguja intradural y se coloca un catéter en el espacio epidural a través de la aguja correspondiente.
La principal ventaja de esta técnica radica en las mínimas dosis de anestésico que precisa para aliviar inicialmente y de manera rápida el dolor, para posteriormente mantener la analgesia igual que una epidural tradicional. Al emplear poca cantidad de anestésico local, la capacidad de deambulación se conserva en numerosas pacientes, las cuales, además, pueden participar activamente en su proceso de parto, disfrutando al mismo tiempo de una analgesia satisfactoria.
La técnica combinada constituye un procedimiento válido, tanto para el alivio del dolor de parto, como para la realización de una cesárea. La invasividad de la técnica, las características asistenciales de nuestro centro y los resultados excelentes que obtenemos con la epidural nos inclinan a reservar este procedimiento a situaciones puntuales (dinámica uterina pobre, dolor importante en fases muy tempranas del parto…) y a no emplearla de manera sistemática en la analgesia del parto.
SEDACIÓN / ANESTESIA GENERAL
La Anestesia General en el parto vaginal ha ido perdiendo protagonismo, en beneficio de las técnicas regionales, que se revelan como mucho más seguras y eficaces en el alivio del dolor de parto.
Las técnicas generales deben procurar siempre, sea cual sea el agente anestésico empleado, que la embarazada no pierda la conciencia del todo y que conserve intactos los reflejos laríngeos protectores, con el objeto de evitar posibles broncoaspiraciones.
Es por ello que se recomienda a todas las gestantes que permanezcan en ayunas, permitiendo únicamente la ingesta de pequeñas cantidades de líquidos claros desde el inicio de las contracciones regulares sugestivas del inicio de parto. Tiempos de ayuno quirúrgico.
El arsenal terapeútico disponible para aliviar el dolor de parto por vía sistémica incluye fundamentalmente los siguientes fármacos:
ANESTÉSICOS INHALATORIOS
Óxido nitroso
- Este agente, introducido en Obstetricia en 1880, constituye uno de los métodos analgésicos más inocuos, tanto para la
madre como para el feto, siempre que se administre con un 50% de oxígeno y de manera adecuada. - Su eficacia es muy variable y depende en gran medida de que la gestante se autoadministre correctamente la mezcla coincidiendo con el inicio de la contracción uterina
Halogenados
- De estos agentes, el único que es adecuado para la analgesia en el parto es el isoflurano a concentraciones del 0.2-0.7%.
- El halothano por su parte, presenta una efectividad analgésica muy baja y a partir de concentraciones del 0.5% suele detener las contracciones uterinas, razón por la cual este agente debe emplearse exclusivamente como relajante uterino en situaciones obstétricas puntuales (versión externa o interna, atrapamiento fetal, extracción o retención placentaria) y no como anestésico.
- El empleo combinado de isoflurano al 0.2-0.25% y óxido nitroso-oxígeno al 50% permite conseguir un alivio más o menos adecuado del dolor, sin repercusiones importantes sobre el binomio materno-fetal.
El empleo de agentes inhalatorios para el alivio del dolor de parto puede constituir una alternativa analgésica en aquellos casos donde no se pueda aplicar una técnica regional, especialmente durante las fases últimas del parto, aceptando sin embargo sus limitaciones analgésicas y el hecho de que su efectividad depende en gran medida, de la colaboración materna.
ANESTÉSICOS ENDOVENOSOS
La utilización de agentes anestésicos endovenosos, especialmente el pentothal, ha sido durante años, la técnica más empleada en Obstetricia, sin embargo, en la actualidad no se utiliza esta técnica.
OPIÁCEOS
- Ayudan a tolerar mejor el dolor, aunque no proporcionan un alivio completo del mismo.
- La meperidina (Dolantina), constituye uno de los métodos analgésicos más extendidos en el tratamiento del dolor del parto, debido a su facilidad de administración y a la familiarización con el mismo, por parte del personal encargado de atender a la paciente obstétrica.
- En nuestro protocolo estamos empleando el remifentanilo en perfusión continua. Se trata de un mórfico de acción intensa pero de eliminación rápida (3 min), por lo cual el recién nacido sólo precisa una mínima vigilancia en las primeras horas de vida.
ANESTESIA EPIDURAL
Técnicamente se realiza como en el parto vaginal, y tiene las mismas contraindicaciones que en éste, variando sólo las dosis de anestésico que administramos.
La técnica se realiza dentro del quirófano y allí se administran fraccionadamente las dosis hasta conseguir el nivel anestésico deseado. La monitorización de la gestante incluye electrocardiograma, pulsioximetría, y tensión arterial. Una vez finalizada la cesárea la madre permanece en la sala de reanimación durante una hora aproximadamente.
ANESTESIA INTRADURAL
Durante los últimos años ha experimentado un gran avance, desplazando poco a poco a la anestesia epidural como técnica de elección en la cesárea, tanto electiva como urgente, siempre y cuando no exista una contraindicación absoluta a su empleo.
Ventajas respecto a la Epidural
- Tiempo de latencia mínimo (inicio de acción rápido)
- Menor incidencia de fallos
- Reducción de la Hipotensión y Cefalea postpunción
ANESTESIA GENERAL
¿En qué consiste?
Se trata de una técnica de inducción anestésica rápida e intubación orotraqueal inmediata para evitar el riesgo de vómito y/o regurgitación gástrica. Con el objeto de limitar al máximo la exposición fetal a los agentes anestésicos, la inducción de la anestesia se lleva a cabo con la paciente preparada y el equipo obstétrico “a punto”.
¿Cuándo se administra Anestesia General?
La Anestesia General se administra cuando la técnica regional está contraindicada por razones de tiempo, como por ejemplo un sufrimiento fetal agudo (SFA), una hemorragia o cualquier patología materna asociada que desaconseje el empleo de aquella.
INTRODUCCIÓN
Hacia una mayor libertad de movimiento
La analgesia ideal en el trabajo de parto debe ser aquella que permita la participación activa de la madre con efectos mínimos sobre el bebe.
Actualmente la forma más efectiva para aliviar el dolor del trabajo de parto es la Anestesia Epidural.
La satisfacción materna es considerablemente alta pero la búsqueda de una modalidad que permita a la mujer realizar su trabajo de parto parto con libertad de movimiento, ha sido una constante para nuestra especialidad en los últimos años, alcanzando con ello distintos grados de analgesia con movilidad.
Y es precisamente, la condición de “movilidad” y no la “deambulación” per se lo que define a esta modalidad analgésica. No se trata de realizar una técnica diferente, sino de modificar las dosis habituales, consiguiendo analgesia a la vez que preservamos la fuerza motora. Esto permite que la futura mamá pueda disfrutar de un parto sin dolor, permaneciendo fuera de la cama, ya sea deambulando o estando sentada en un sillón o en la “pelota” obstétrica.
¿CÓMO SE REALIZA?
La Epidural Móvil se realiza siguiendo el mismo protocolo hospitalario que para la Anestesia Epidural convencional. La principal diferencia radica en la utilización de dosis bajas de anestésicos u otros fármacos en combinación.
VENTAJAS
- Disminución del dolor
- Acelera la primera fase del trabajo de parto (fase de dilatación)
- Mayor satisfacción materna
- Disminuye tasa de partos instrumentados
- Disminuye la necesidad de sondajes urinarios.
- Percepción de la contracción sin dolor
- Se mantiene la capacidad de pujo durante la fase final del trabajo de parto.
DESVENTAJAS
- Precisa mayor control por parte del anestesiólogo y la enfermera
- Precisa mayor valoración de la fuerza muscular y de la sensibilidad propioceptiva
- Precisa de control de la capacidad de deambulación
- Precisa de monitorización cardiotocográfica intermitente o via telemétrica
- Mayor incidencia de picor cutáneo (por el uso de opiáceos epidurales)
- Requiere de un staff concienciado y preparado, por ello sólo se realizada en algunas maternidades hospitalarias.
¿CUÁNDO ESTÁ INDICADA?
Para someterse a una Epidural Móvil es necesario presentar unas condiciones obstétricas determinadas, no estando indicada en aquellos casos en los que la mamá se encuentra en una fase avanzada del trabajo de parto.
Dentro de la atención que se ofrece a la gestante en nuestro Centro, existe la posibilidad de asistir a los denominados Cursos de Preparación al parto, donde diferentes especialistas (obstetras, anestesiólogos, pediatras, puericultoras) imparten una serie de clases teóricas y prácticas de preparación para el parto. Estas clases persiguen que la embarazada afronte el parto con la mayor tranquilidad y confianza posibles.
Para más información:
Aquí encontrarás la presentación sobre Anestesia y Analgesia en el parto que nuestro Departamento imparte en dichos Cursos.