ORIGEN ESPINAL
Cervicalgia / Cervicobraquialgia
Dolor en el cuello y en la parte alta de la espalda. El término braquialgia indica que el dolor se extiende hacia el brazo, pudiendo llegar hasta la mano. Aunque en muchas ocasiones el origen es muscular, la persistencia de la Cervicalgia o la existencia de irradiación al brazo aconsejan la exploración radiológica. La existencia de pérdida de fuerza o sensibilidad confieren grado de urgencia a esta exploración.
Los diagnósticos que se pueden evocar son prácticamente los mismos que a nivel lumbar.
- Dolor en la parte baja de la espalda
- Proceso benigno y autolimitado en la mayoría de los casos
- Si se irradia hacia la extremidad inferior la denominamos lumbociatalgia
- Su persistencia tras cuatro semanas de tratamiento obliga a una evaluación radiológica
- Si se acompaña de pérdida de fuerza en la extremidad o trastornos en la sensibilidad, esta evaluación adquiere carácter urgente.
- Radiculopatía
- Cualquiera de los procesos mencionados pueden originar una lesión persistente en una raíz nerviosa a pesar del tratamiento.
- El dolor afectará al territorio metamérico de la raíz afectada.
- Otras causas:
- El dolor lumbar irradiado o no puede tener su origen en procesos inflamatorios, infecciosos o cancerosos que la evaluación clínica y las exploraciones complementarias deben descartar.
- Hernia discal
- Enfermedad que afecta al disco intervertebral por la protusión y/o salida de material que se encuentra en el interior del disco hacia estructuras adyacentes.
- Puede afectar a nivel cervical, dorsal o lumbar.
- El nivel en el que se produce y la existencia o no de contacto o compresión de las raíces adyacentes determinará la intensidad y la localización de la sintomatología. (imagen 1) (imagen 2)
Hernia discal 1
- Discopatía degenerativa
- El disco intervertebral se deshidrata y puede fisurarse originando dolor.
- Espondilolistesis
- Consiste en el desplazamiento de una vértebra sobre otra, generalmente debido a alteraciones secundarias a la artrosis de las estructuras óseas y ligamentosas del raquis. (imagen 4)
- Consiste en la disminución del espacio por el que debe pasar una raíz (estenosis foraminal) o el conjunto de las raíces que todavía no han salido del canal raquídeo(estenosis de canal).
- Esta disminución de espacio se debe en la mayoría de casos al crecimiento anormal del hueso que se produce en el proceso degenerativo que conocemos como artrosis.
- En muchos casos se asocian otros factores, como hernias o protrusiones discales, hipertrofias ligamentosas que con la modificación de la estructura ósea condicionan esta disminución de calibre. (imagen 5)
Estenosis foraminal 1
- Artrosis de las articulaciones vertebrales posteriores
- Las articulaciones vertebrales posteriores son responsables directas o contribuyen a un buen número de lumbalgias.
- Su función anatómica hace que se sobrecarguen con determinados ejercicios, hábitos posturales o cuando el proceso degenerativo iniciado en el disco reduce la altura del espacio intervertebral.(imagen 6)
Artrosis de las articulaciones vertebral 1
- Se denomina así o síndrome de cirugía fallida de espalda al dolor lumbar o radicular que persiste o aparece tras una intervención quirúrgica en la columna vertebral.
- Las causas pueden ser múltiples (reaparición de una hernia, fibrosis epidural, inestabilidad secundaria etc.)(imagen 7)
Síndrome post-laminectomía 1
Dra. Boliart de San
Félix, Yolanda
Dra. Borràs Ramírez,
Rosa Mª
Dr. Canaro García,
Daniel
Dra. Carbonell Guitiérrez,
Núria
Dra. Carvajal Rojas,
Gilda
Dra. Celis Petit,
Marling
Dr. Di Luca Mora,
Juan
Dra. Dib Sleiman,
Adriana C.
Dra. Fernández Morales,
Marisol
Dra. Filella Ariete,
Yolanda
Dr. Gasca Amias,
César
Dra. Giralt Esteve,
Rosa
Dra. Gispets Muntada,
Dolors
Dra. Dib Sleiman,
Adriana C.
Dra. Homs Riera,
Marta
Dr. Monclús Díaz,
Enric
Dra. Morales Pulido,
Lorena
Dra. Nodal Ortega,
Josefina
Dr. Oglio Pasavento,
Juan Pablo
Dra. Parra Jackson,
Adriana
Dra. Pozo Carou,
Marta
Dra. Raynard Ortiz,
Mireia
Dra. Ribas Carrasco,
Patricia
Dra. Rueda,
Mireia
Dr. Serra Oliver,
Jordi
Dra. Silberman Silber,
Laura
Dra. Silva Hernández,
Gabriela
Dra. Subirà González,
Ariadna
Dra. Teixell Aleu,
Claudia
Dr. Unigarro Londoño,
Felipe
Dra. Vacas Villar,
Yolanda
Dr. Valdés Arribas,
Ricard
Dr. Wetto,
José Antonio
García Rubio,
Laura
Jaramillo Múgica,
Naiara
López Reche,
Héctor
Soler Boada,
Ariadna
Plau Grau,
Carla
Brescó Rebollo,
Raquel
Pitarch Rodríguez,
Sonia
Cuéllar,
Alicia
Dr. Mailan Bello,
Javier
De la Fuente Reinoso,
Encarna
Pubill Saldaña,
Laura
Comella Pons,
Eva
Gómez Fraile,
Carmen
Durán Pedraza,
Alicia
Martínez Durán,
Laura
Álvarez Balsera,
Laura
Durán Pedraza,
Olga
Montlloch Escubós,
Anna
Montlloch Escubós,
Anna
Borria,
Marita
Milà,
Raimon
Miranda Cirlot,
Natalia
- Atender la cirugía programada y urgente que se lleva a cabo en los quirófanos centrales.
- Atender la vigilancia de los pacientes ingresados en la Sala de Reanimación.
- Supervisar el mantenimiento adecuado del utillaje anestésico.
- Supervisar y dirigir la actuación de las enfermeras de anestesia.
- 40% locorregionales con o sin sedación.
- 60% generales combinadas con locorregional (epidural, bloqueos periféricos).
- Las técnicas generales son del tipo balanceado (inhalatoria – intravenosa) con intubación traqueal o mascarilla laríngea, según el caso. La monitorización habitual incluye pulsioximetría, capnografía, ECG y registro incruento de la tensión arterial.
- La anestesia general en cirugía mayor agresiva incluye además y de manera sistemática la monitorización invasiva de la tensión arterial y de la presión venosa central, la relajación muscular y el BISS
- En cirugía torácica se emplean los tubos endotraqueales de doble luz, verificando su posición adecuada mediante auscultación y/o fibroscopia. En la cirugía correctora de la escoliosis severa se obtienen peroperatoriamente registros electroneurográficos para asegurar la integridad del funcionalismo nervioso lumbosacro.
- La anestesia locorregional se aplica fundamentalmente en Traumatología y Ortopedia, siendo los bloqueos periféricos la técnica más empleada en detrimento de la epidural.
- Ello obedece al uso cada vez mayor de heparina y/o antiagregantes en este tipo de pacientes, con lo cual se incrementa el riesgo de hematoma espinal en caso del empleo concomitante de anestesia epidural.
- Todos los bloqueos utilizan el método de la neuroestimulación y los utilizados con mayor frecuencia son el bloqueo axilar, el bloqueo femoral, el bloqueo interescalénico y el bloqueo ciático. En numerosas ocasiones se emplean técnicas continuas con catéter para el control posterior del dolor postoperatorio.
- Las técnicas combinadas se emplean en casos de cirugía mayor agresiva (cirugía oncológica, cirugía torácica, recambio prótesis de cadera y/o rodilla..) y/o en pacientes con patología cardiorrespiratoria significativa. En los pacientes pediátricos se combinan a menudo la anestesia general con la anestesia caudal cuando la intervención y/o la condición del paciente así lo aconsejan.
- Comprobar el preoperatorio correcto, y en su defecto, realizar el preoperatorio y solicitar las pruebas complementarias que falten, tal como indica el protocolo de anestesiología en el área obstétrica, así como completar el DCI (Documento de Consentimiento Informado).
- Atender la paciente en trabajo de parto (analgesia y condición médica)
- Reanimación básica del neonato
- Atender a la paciente en caso de complicación postparto que altere la estabilidad hemodinámica (por ej. atonía uterina).
- Atender la cirugía programada y urgente de carácter obstétrico (cesárea, legrados o cerclaje) en los quirófanos ubicados en esta área.
- Atender a las pacientes ingresadas en la Unidad de Reanimación Obstétrica.
- Atender la cobertura asistencial del área de FIV
La técnica anestésica empleada en el parto vaginal es en casi un 97% de los casos una epidural en perfusión continua con Ropivacaína al 0.2% y Fentanilo al 0.0001%; el resto de pacientes recibieron bien una intradural (parto inminente) o una perfusión endovenosa con remifentanilo (contraindicación manifiesta a la epidural).
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El examen preoperatorio incluye sistemáticamente:
- Atender la cirugía programada y urgente que se lleva a cabo en los quirófanos centrales.
- Atender la vigilancia de los pacientes ingresados en la Sala de Reanimación.
- Supervisar el mantenimiento adecuado del utillaje anestésico.
- Supervisar y dirigir la actuación de las enfermeras de anestesia.
En presencia de alergias frente a algún agente anestésico documentadas anteriormente y/o patologías asociadas graves, en especial si están descompensadas, el paciente se envía a los especialistas correspondientes para que se efectúen las valoraciones y/o se prescriban los tratamientos más adecuados a cada caso. En general, los pacientes que acuden a la Consulta son aquellos que presentan una edad avanzada, una patología asociada importante y/o que van someterse a una cirugía mayor agresiva.
2004: CREACIÓN DE LA UDA Y PROTOCOLIZACIÓN DE LOS TRATAMIENTOS ASISTENCIALES Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA
La UDA se introduce formalmente en nuestro Centro en el año 2004, aunque desde muchos años atrás veníamos tratando el dolor agudo, en especial el postoperatorio, de manera intensa y eficaz. Una buena prueba del interés que suscitaba el dolor postoperatorio es la publicación en 1992 del libro “Dolor Postoperatorio: Estudio, Valoración y Tratamiento” del Dr. Alejandro Miranda, actual jefe asistencial del Departamento de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor del Hospital Universitario Quirón Dexeus.
Sin embargo, es a partir del 2004 cuando se protocolizan definitivamente los tratamientos asistenciales así como los cuidados de enfermería. El tratamiento del dolor postoperatorio se realiza tanto en la Unidad de Reanimación como en las plantas de hospitalización ordinaria y contempla la administración de analgésicos (Aines y/u opiáceos) por vía endovenosa y/o la práctica de bloqueos regionales con anestésico local a nivel epidural, plexual o periférico.
CAMBIO DE TERAPÉUTICA: DEL BLOQUEO EPIDURALA LOS BLOQUEOS REGIONALES PLEXUALES Y A LOS BLOQUEOS DE NERVIOS PERIFÉRICOS
Los bloqueos regionales plexuales (interescalénico, infraclavicular, axilar) y los bloqueos de nervios periféricos (femoral, ciático) han ido cobrando cada día más protagonismo en el tratamiento del dolor postoperatorio, especialmente tras cirugía traumatológica y/u ortopédica, en detrimento del bloqueo epidural.
Las razones fundamentales de este cambio en la actuación terapeútica obedecen a que estos bloqueos presentan:
- Ausencia de repercusión hemodinámica
- Relación riesgo/beneficio más favorable
- Aplicabilidad independiente de la profilaxis heparinica en muchos casos
- Ausencia de bloqueo motor significativo
- Necesidades mínimas de monitorización
- Mayor facilidad en el control por parte del personal de enfermería
Publicaciones Relacionadas
- Dr. Alejandro Miranda. Dolor Posoperatorio. Estudio valoración y tratamiento
CRITERIOS DE INGRESO
FUNCIONES
Las funciones de los anestesiólogos adscritos a esta Unidad son:
- Realizar el examen preoperatorio si el paciente no ha sido visitado en la Consulta de Anestesiología y hacer firmar el DCI específico para el CMA
- Atender la cirugía programada y/o urgente del CMA
- Vigilar al paciente hasta el alta a su domicilio
- Efectuar el ingreso médico del paciente en el Centro en caso de complicación grave, ya sea quirúrgica o anestésica
CRITERIOS DE INCLUSIÓN O RECHAZO DE UN PACIENTE EN CMA
A. Criterios de inclusión ligados a la intervención
- No precisar antibióticos endovenosos en el postoperatorio.
- La intervención no debe realizarse sobre un foco séptico
- El procedimiento quirúrgico no debe ser subsidiario de heparinización profiláctica y presentar poco riesgo de pérdidas hemáticas
- Escasa probabilidad de presentar complicaciones graves en el postoperatorio. (sobre todo tipo hemorrágico)
- Duración aproximada de la intervención de 60 minutos bajo anestesia general. En el caso de utilizar otras técnicas anestésicas, este tiempo es aconsejable pero no imprescindible.
B. Criterios de inclusión según patología del paciente
- Pacientes ASA I y II.
- Pacientes ASA III y excepcionalmente ASA IV, con patología compensada, sin haber presentado episodios de descompensación en los 3 meses anteriores a la intervención quirúrgica, que se operen preferentemente bajo anestesia regional o local con ligera sedación
- Enfermos con EPOC, Diabetes tipo II (tratada con ADO) en procedimientos quirúrgicos que no precisen anestesia general. Diabetes tipo I Insulino Dependientes sólo en procedimientos oftalmológicos.
- Obesidad: valorar en cada caso la patología asociada, el tipo de procedimiento quirúrgico y la técnica anestésica.
C. Criterios de exclusión según la patología del paciente.
- Diabetes tipo I
- EPOC y Diabetes tipo II (tratada con ADO), en procedimientos quirúrgicos que precisen anestesia general.
- Pacientes psiquiátricos.
- Drogodependencias.
- Tratamiento con anticoagulantes y/o alteraciones en la coagulación.
- Epilepsia.
- Antecedentes de complicaciones anestésicas graves en intervenciones quirúrgicas anteriores.
- Riesgo de presentar hipertermia maligna.
- Pacientes pediátricos menores de 18 meses, (a excepción de los pacientes con obstrucción del saco lacrimal, frenillo sublingual, o retraso en la caída del cordón umbilical).
- Pacientes con patología coronaria que hayan presentado clínica en los dos últimos años, excepto la intervención de cataratas (ausencia de síntomas en los 3 meses previos a la intervención quirúrgica.)
- Hipertensión arterial mal controlada con medicación.
QUÉ ES?
El SED consta de 2 salas perfectamente utilladas para llevar a cabo las exploraciones digestivas que se consideren pertinentes (Gastroscopia, Colonoscopia, Ecoendoscopia) así como procedimientos quirúrgicos sencillos (Fisura anal, Fístula anal, Colocación y Retirada de Balones Intragástricos y POSE).
- Toma de oxígeno y aspiración independientes
- ECG
- Pulsioximetría
- Tensión arterial incruenta
- Material anestésico adecuado
FUNCIONES
Las funciones de los anestesiólogos adscritos a esta Unidad son:
- Realizar el examen preoperatorio si el paciente no ha sido visitado en la Consulta de Anestesiología y hacer firmar el DCI
- Atender las exploraciones y/o procedimientos programados o urgentes del SED
- Vigilar al paciente hasta el alta a su domicilio
- Efectuar el ingreso médico del paciente en el Centro en caso de complicación grave, ya sea quirúrgica o anestésica
TÉCNICAS ANESTÉSICAS
Las técnicas anestésicas empleadas son casi siempre sedaciones con Midazolam, Fentanilo y Propofol, que se complementan con administración de oxígeno con gafas nasales.
La Colocación /Retirada de Balones Intragástricos y los POSE se realizan bajo Anestesia General.
QUÉ ES?
Consta de 1 sala utillada adecuadamente, donde se realizan exploraciones urológicas, RTU, ESWL (litotricia renal y ortopédica) bajo anestesia 3 días a la semana.
- Respirador con toma de oxígeno y gases anestésicos
- ECG
- Pulsioximetría
- TA
FUNCIONES
- Realizar el examen preoperatorio si el paciente no ha sido visitado en la Consulta de Anestesiología o planta y hacer firmar el DCI
- Atender las exploraciones y/o procedimientos programados o urgentes del área
- Vigilar al paciente hasta el alta a su domicilio
- Acompañar al paciente a la UCI una vez finalizado el acto anestésico-quirúrgico
TÉCNICAS ANESTÉSICAS
Las técnicas anestésicas empleadas son sedaciones con propofol y Remifentanilo o anestesias espinales (intradural o epidural), según el tipo de procedimiento realizado.
QUÉ ES?
FUNCIONES
Comprobar el examen preoperatorio efectuado por el Servicio de Pediatría
- Atender las exploraciones programadas y/o urgentes del área
- Acompañar al paciente a la UCI una vez finalizado el acto anestésico-quirúrgico
TÉCNICAS ANESTÉSICAS
Las técnicas anestésicas empleadas son casi siempre anestesias generales balanceadas con IOT o mascarilla laríngea y en ocasiones, sedaciones con propofol y fentanilo a pequeñas dosis, manteniendo la respiración espontánea.
El objetivo de esta sección es construir un espacio de interacción entre aquellas personas que padecen dolor crónico y los profesionales que en este centro trabajan con el fin de mejorar su salud y su calidad de vida.
Nuestro equipo desea establecer una relación médico-paciente basada en la información y en la comunicación. El mejor conocimiento del paciente de su patología y de las alternativas terapéuticas aumenta su capacidad de participar activamente en las decisiones que le conciernen.
La Unidad de tratamiento del dolor es la unidad que cuenta con profesionales formados en anestesiologia y reanimación especializados en el tratamiento del dolor crónico, en la que se ofrecen alternativas terapéuticas específicas con el objetivo de mejorar la calidad de vida de sus pacientes y su capacidad funcional.
Según la IASP, Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, "el dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o similar a la asociada con daño tisular real o potencial" (definición actualizada por la IASP en 2020)
Las seis anotaciones complementarias son:
- El dolor es siempre una experiencia personal que está influenciada en diversos grados por factores biológicos, psicológicos y sociales.
- El dolor y la nocicepción son fenómenos diferentes.
- A través de sus experiencias de vida, las personas aprenden el concepto de dolor. La manifestación de una persona que afirma sentir dolor debe ser respetada. Aunque el dolor generalmente cumple una función adaptativa, puede tener efectos adversos sobre la función y el bienestar social y psicológico.
- Etimología: inglés medio, de anglo-francés peine (dolor, sufrimiento), de latín poena (pena, castigo), a su vez del griego poine (pago, penalidad, recompensa).
- Un cambio fundamental en la nueva definición, en comparación con la versión de 1979, está reemplazando la terminología que se basaba en la capacidad de una persona para describir la experiencia para calificar como dolor. La antigua definición decía: «Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial, o descrita en términos de dicho daño». Esta redacción se interpretó como la exclusión de bebés, personas mayores y otros, incluso animales, que no podían articular verbalmente su dolor, dijo el Dr. Jeffrey Mogil, Director del Centro Alan Edwards para la Investigación sobre el Dolor, de la Universidad McGill.
Fuente: https://www.sedolor.es/la-iasp-actualiza-la-definicion-de-dolor-por-primera-vez-desde-1979/
- Se ofrece una evaluación diagnóstica basada en la tipología de dolor, su topografía y sus características, permitiendo definir el mejor plan de tratamiento exclusivo para ese paciente, estableciendo plazos y objetivos realistas de mejoría. El tratamiento de un paciente exige a menudo la participación de especialistas con distintas competencias. Es por ello que desde la Unidad de Tratamiento del Dolor apostamos por un abordaje multidisciplinar en el manejo del dolor crónico.
- Plan de Tratamiento: las distintas opciones y alternativas de tratamiento que derivan del diagnóstico, se presentan al paciente, estableciendo plazos y objetivos realistas de mejoría.
- Abordaje multidisciplinar: el tratamiento de un paciente con dolor crónico exige a menudo la participación de especialistas y profesionales con distintas competencias. En cooperación con los distintos servicios médicos y quirúrgicos del Hospital Universitario Quirón Dexeus podemos ofrecer al paciente el conjunto de actuaciones que completan un plan de tratamiento interdisciplinario.
Pueden obtener beneficio de los tratamientos en la clínica del dolor todos aquellos pacientes afectos de dolor crónico, definido como el proceso doloroso que persiste más de dos meses.
Para llevar a cabo lo más satisfactoriamente posible el tratamiento quirúrgico que su cirujano le ha indicado, queremos informarle de los pasos a seguir desde ahora hasta el momento de su intervención y posteriormente, durante su estancia en el Hospital.
Lea detenidamente la información que se ofrece en esta web y no dude en consultarnos cualquier tipo de duda que tenga a través de nuestro formulario de contacto. Todo el personal del Centro está a su disposición para atenderle en todo lo que precise y facilitarle una recuperación rápida y adecuada.
Toda la información que se pone a su alcance en esta web refleja nuestra experiencia en el campo de la medicina en general y en el de la anestesiología en particular. Las descripciones médicas, técnicas anestésicas recomendaciones y/o tratamientos expuestos se basan en datos recogidos a lo largo de los últimos 10 años y convenientemente actualizados. Esperamos que su lectura le sirva de ayuda para afrontar con la máxima seguridad y confianza el procedimiento y/o intervención a la que usted va a someterse.
La anestesiología es una especialidad médica que permite que un paciente sea intervenido quirúrgicamente sin dolor, controlando al mismo tiempo las funciones vitales de su organismo.
La anestesia se puede conseguir por diversos métodos y no necesariamente hay que estar dormido para ser intervenido sin dolor. Básicamente, existen dos tipos de anestesia, una en la que usted se encontrará en una situación semejante al sueño (anestesia general), y otra, en la que sólo estará dormida una parte del cuerpo incluida la zona a operar (anestesias regional o local) encontrándose usted despierto o semidespierto pero tranquilo y en ocasiones indiferente al ambiente (sedación).
El médico especialista en anestesiología y reanimación (anestesiólogo) es el encargado de vigilarle, administrarle los anestésicos y procurar su máxima comodidad en el quirófano mientras a usted le están operando. Él será el que le recomendará el tipo de anestesia más adecuado a su caso en concreto, en función de la intervención quirúrgica y de su patología asociada (enfermedades que usted pueda tener).
El Departamento de Anestesiología y Reanimación del Hospital Universitario Quirón Dexeus tiene la obligación ineludible de desarrollar una actividad científica complementaria a su labor asistencial y docente habitual. De acuerdo con ello, cada año se estudian nuevos fármacos, se implementan nuevas técnicas, métodos de control y monitorización novedosos y se analizan estudios comparativos de manera retroactiva para comprobar qué tipo de resultados conllevan un avance significativo a los obtenidos anteriormente.
Esta actividad incluye:
- Realización y publicación de trabajos científicos
- Elaboración de protocolos de actuación
El médico especialista en anestesiología y reanimación (anestesiólogo) es el encargado de vigilarle, administrarle los anestésicos y procurar su máxima comodidad en el quirófano mientras a usted le están operando. Él será el que le recomendará el tipo de anestesia más adecuado a su caso en concreto, en función de la intervención quirúrgica y de su patología asociada (enfermedades que usted pueda tener).
- El riesgo propio de la intervención quirúrgica, del que será debidamente informado por su cirujano.
- El riesgo anestésico: hoy la anestesia es un procedimiento razonablemente seguro, de forma que en el mundo millones de personas se operan y son anestesiadas todos los años sin complicaciones. Pero factores como: el tipo de intervención, el tipo de anestesia necesaria para esa intervención, la necesidad o no de transfusión, las condiciones físicas del paciente, etc., hacen que el riesgo se deba personalizar a cada caso en concreto. Este riesgo será cuidadosamente valorado por su médico anestesiólogo después de informarse adecuadamente. Posteriormente elaborará un plan de cuidados para usted y le informará del tipo de anestesia más adecuada para su caso y de los riesgos de la misma.
Contempla la abolición del dolor fundamentalmente a través de la supresión del estado consciente, de manera que usted estará dormido/a, en una situación parecida al sueño normal. Esto se logra mediante la administración de diversos agentes anestésicos, cuya acción farmacológica permite no sólo llevar a cabo la intervención quirúrgica, sino que además preserva la estabilidad del Organismo mientras dura aquella.
Una vez esté usted dormido/a, un respirador le administrará el oxígeno necesario, junto con agentes anestésicos, que asegurarán su inconsciencia mientras dura la intervención. Ello requiere muchas veces la colocación de un tubo en la tráquea, que permita el libre paso del oxígeno y de los anestésicos, desde el respirador a sus pulmones. Es lo que se conoce con el nombre de intubación orotraqueal.
Un médico especialista en Anestesiología y Reanimación controlará en todo momento este proceso y mantendrá sus funciones vitales normales con ayuda de diversos monitores (ECG, Tensión arterial). Al acercarse el final de la intervención, efectuará los ajustes necesarios para que, al término de la misma, usted se despierte de manera rápida y confortable.
Como cualquier otra técnica, la anestesia general tiene sus ventajas e inconvenientes.
- Entre las primeras, cabe citar el confort del paciente, el cual, al estar inconsciente, no se ve afectado ni por la duración de la intervención ni por factores susceptibles de provocarle incomodidad o estrés.
- Por lo que respecta a los inconvenientes, la sequedad de boca, ronquera, escalofríos y cierta desorientación al despertar son los más destacados; todos ellos, no obstante, de escasa o nula trascendencia clínica. La anestesia general es hoy en día un procedimiento altamente seguro y las complicaciones graves o muy graves son excepcionales.
Las indicaciones de la anestesia general son muy amplias; de hecho, cualquier intervención puede realizarse con esta técnica, aunque en ciertas situaciones puede ser preferible el empleo de técnicas regionales.
Consigue la abolición del dolor mediante el bloqueo de las fibras nerviosas encargadas de conducir la sensibilidad y movimiento corporal. Este objetivo se alcanza con la administración de anestésicos locales, que interrumpen de manera transitoria y reversible la transmisión nerviosa y “duermen” la zona quirúrgica a operar.
Anestesia local
Consiste en infiltrar con un anestésico la zona quirúrgica, haciéndola insensible al dolor de la operación. En general, la anestesia local sólo es aplicable en caso de intervenciones pequeñas limitadas a zonas superficiales poco extensas.
Anestesia regional
La Anestesia Regional incluye diferentes modalidades, según donde tenga lugar el bloqueo farmacológico de la transmisión nerviosa. La anestesia regional puede aplicarse a nivel del trayecto inicial de las fibras nerviosas a su salida de la médula espinal (anestesia espinal), a nivel de un plexo (anestesia plexual) y/o a nivel de un nervio emergente periférico (bloqueo anestésico periférico).
En la anestesia espinal (epidural o intradural) las fibras nerviosas se bloquean a nivel de su trayecto inicial de salida de la médula espinal, administrándose el anestésico local a través de una punción en la columna vertebral.
Posición del paciente: en decúbito supino o sentado
La anestesia epidural contempla la administración del anestésico en un espacio virtual situado por fuera del conducto raquídeo, donde se ubica la médula espinal.
En la anestesia intradural, el anestésico se deposita directamente en el interior de este conducto.
Aunque tanto la epidural como la intradural pueden utilizar un catéter para la administración fraccionada del anestésico local y/o control del dolor postoperatorio (técnicas continuas), la intradural con catéter sólo suele emplearse en casos muy concretos.
Cuando están indicadas
En general, estas técnicas se emplean sólo para intervenciones sobre el abdomen inferior, periné, cadera, columna vertebral lumbar y/o sobre las extremidades inferiores, especialmente la intradural.
Ventajas e inconvenientes
- Se evita la anestesia general y por tanto sus efectos secundarios: náuseas, mareos, desorientación etc…
- Permite la retención de la conciencia
- Las complicaciones posibles asociadas al empleo de técnicas espinales son la hipotensión (caída de la tensión arterial) y la cefalea (dolor de cabeza), especialmente con la modalidad intradural.
La anestesia plexual consiste en administrar el anestésico en zonas donde las fibras nerviosas, una vez abandonada la columna vertebral, se agrupan formando unas estructuras denominadas plexos. Así por ejemplo, la anestesia del plexo braquial, responsable de la inervación sensitiva de la extremidad superior se utiliza para intervenciones sobre el hombro, brazo, antebrazo o mano. El bloqueo del plexo braquial puede efectuarse por encima de la clavícula (intervenciones sobre el hombro) o por debajo de la misma (intervenciones sobre brazo, antebrazo y/o mano).
- La Anestesia axilar es la técnica infraclavicular más utilizada en cirugías de la mano. Consiste en bloquear los nervios en el hueco axilar, a cuyo nivel éstos pasan rodeando la arteria axilar. Así pues, se introduce una aguja de fino calibre por encima del pulso arterial y conectada a en neuroestimulador eléctrico. Cuando la aguja se aproxima al nervio, la estimulación eléctrica provoca una determinada respuesta contráctil a nivel de los músculos dependientes de este nervio, lo cual nos indica la correcta posición de la aguja. En este momento se inyecta el anestésico local a través de la aguja bloqueándose de este modo el nervio en cuestión.
Finalmente, las fibras nerviosas pueden bloquearse en su trayecto más periférico, es decir, lejos de la columna vertebral, bien de manera selectiva (un nervio en concreto) o conjunta, mediante la denominada anestesia regional endovenosa.
Bloqueo Periférico
Contempla la administración del anestésico en las proximidades del nervio en cuestión, como es el caso del bloqueo del nervio femoral, responsable de la sensibilidad de la cara anterior de la pierna.
Anestesia regional endovenosa
Consiste en administrar el anestésico en una vena de la mano o del pie, previa colocación de un torniquete en el brazo o en el muslo, que impida el paso del anestésico a la circulación sanguínea y permita el bloqueo sensitivo de la extremidad a operar.
¿Cuándo están indicadas?
- A excepción de la anestesia espinal, todas las demás técnicas locorregionales no son aplicables en caso de cirugía sobre
órganos internos.
¿Cuándo están indicadas?
Las complicaciones ligadas al empleo de estas técnicas son muy infrecuentes, siendo la más común la persistencia de una sensibilidad anómala durante varias horas después de finalizada la intervención.
Si usted lo desea, cualquier modalidad de anestesia locorregional puede suplementarse con una sedación, que le permita soportar la intervención con mayor tranquilidad. Esta sedación no debe confundirse con una anestesia general, pues a diferencia de ésta, aquella no le procurará la perdida de la consciencia. Por consiguiente, si usted es muy nervioso/a y/o no quiere “enterarse de nada”, lo mejor es que opte por una técnica de anestesia general, siempre y cuando su estado general y el tipo de intervención así lo aconsejen y/o permitan, para lo cual su anestesista le podrá informar.
En la actualidad, el riesgo ligado a cualquier técnica anestésica es extremadamente bajo, de manera que usted no debe preocuparse por ello.
Por último, esperamos que esta información que acabamos de proporcionarle aumente su confianza en la anestesia y le pueda ayudar a elegir, de acuerdo con su anestesiólogo, la técnica más adecuada a su caso.
Distinguido paciente:
Usted va a someterse a una intervención quirúrgica y ello comporta unos requisitos previos que deben cumplirse con el objeto de asegurar al máximo el éxito de la misma. Uno de los más importantes es la valoración adecuada de su estado actual de salud, lo cual se consigue mediante el examen clínico preoperatorio.
Si ud tiene alguna duda sobre su intervención puede ponerse en contacto con la Unidad de Valoración Preanestésica: 93 227 47 40.
El éxito de cualquier intervención depende no sólo de la terapeútica quirúrgica empleada, sino también de que el organismo responda de manera adecuada tanto a la agresión quirúrgica como a la técnica anestésica empleada. En consecuencia, resulta obvio que un conocimiento previo de la situación en que se halla aquél antes de la intervención, constituye la mejor manera de alcanzar dicho objetivo. Este conocimiento se logra mediante la realización de un examen preoperatorio riguroso que contempla, entre otras, las siguientes medidas:
- Historia clínica: interrogatorio dirigido para averiguar el estado general del paciente: Antecedentes médico-quirúrgicos (enfermedades, intervenciones anteriores) Existencia de alergias y/o reacciones anómalas frente a medicamentos o técnicas anestésicas Presencia de enfermedades actuales (Diabetes, Asma, etc..) Hábitos tóxicos (tabaco, alcohol, etc…) Medicación habitual antes de la intervención.Si usted o alguien de su familia ha presentado anteriormente una reacción anómala y/o una complicación importante imputables a la anestesia, pongálo en conocimiento de su cirujano y del anestesiólogo que le practique el examen preoperatorio.
- Si padece usted alguna enfermedad y desea más información acerca de la misma en relación con la intervención quirúrgica, en el apartado Pacientes con patologías médicas encontrará expuestos algunos conceptos básicos de algunas de las patologías más relevantes.
- Cuestionario de Autoevaluación: incluye una serie de preguntas que usted deberá responder con el objeto de facilitar el interrogatorio clínico. Este cuestionario deberá usted traerlo al Centro correctamente rellenado.
- Exploración física detallada de los diversos sistemas o aparatos del organismo: Exploración cardiovascular y respiratoria Exploración de la vía aérea Estimación del estado funcional del paciente o tolerancia a la actividad física diaria.
- Exploraciones complementarias: exámenes destinados a proporcionar información adicional acerca de los diversos sistemas: (ECG: corazón) (Rx Tórax: pulmones) Analítica sanguínea y Grupo Rh (Anemia, Infección, Transtornos de la coagulación…)
- En caso de patología respiratoria y/o cardiaca importante, puede ser necesario realizarle pruebas más específicas, como por ejemplo:
- Pruebas funcionales respiratorias y/o gasometría arterial (enf. Respiratoria)
- Ecocardiografía y/o Holter (registro electrocardiográfico continuo durante 24 h) en caso de patología cardiaca
- Estas exploraciones complementarias se le pueden realizar donde usted prefiera o le aconsejen, pero debe acudir con ellas al examen preoperatorio
- Indicaciones específicas:
- Debe acudir a la intervención en ayunas (al menos 6 horas)
- No debe aplicarse cosméticos ni esmalte de uñas
- Debe quitarse cualquier tipo de prótesis o material extraíble (dentadura postiza, lentes de contacto, protésis auditiva)
- No llevar encima objeto de valor alguno (déjelos en casa o guárdelos en la caja de seguridad del Centro).
En base a todo ello, el anestesiólogo, en colaboración, si es necesario, con otro médico especialista valorará su estado para que usted pueda someterse a la intervención quirúrgica con el máximo de garantías posibles.
- Valorará el estado en que usted se encuentra antes de la intervención
- Establecerá el riesgo operatorio
- Corregirá las posibles alteraciones que pueda usted presentar
- Tomará las medidas necesarias (adecuación de su medicación habitual, reserva de sangre para transfusión, etc..)
En general, tanto la morbilidad (aparición de complicaciones) como la mortalidad perioperatoria (durante y/o después de la intervención) se apoyan en tres pilares fundamentales:
- La condición médica preoperatoria del paciente
- El tipo de intervención quirúrgica
- El manejo anestésico
Una vez establecido el riesgo general, el anestesiólogo:
- Le informará de las diversas técnicas anestésicas disponibles así como de sus respectivos riesgos
- Elegirá la técnica anestésica más apropiada a su estado y al tipo de intervención a que debe usted someterse, procurando si es posible, respetar su voluntad en este sentido
- Decidirá el tipo de cuidados postoperatorios que usted debe recibir Le prescribirá una medicación que le permita afrontar la intervención con mayor serenidad
- Cualquier tipo de duda que usted pueda tener en relación al acto anestésico, no dude en aclararla con el anestesiólogo, lo cual contribuirá a incrementar su confianza en el éxito final de la intervención.
Este examen preoperatorio se realiza en la Unidad de Valoración Preanestéisca del Hospital Universitario Quirón Dexeus, a donde su cirujano le remitirá, una vez ambos hayan decidido llevar a cabo la intervención. En caso de cirugía urgente, el anestesiólogo le visitará en el Hospital, donde efectuará las mismas exploraciones que en la Unidad antes citada.
Después del examen preoperatorio, el anestesiólogo le entregará un documento que usted deberá firmar como “consentimiento informado”, autorizando a que se le practique el procedimiento anestésico previsto. No se preocupe por nada, deje que nosotros lo hagamos por usted. Piense que en el ánimo de todos los médicos que le atienden, lo único que cuenta es que todo vaya bien, que su recuperación sea rápida y satisfactoria y que usted quede complacido/a con la atención recibida.
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El propósito de la Cirugía ambulatoria es realizar, en un ambiente seguro y confortable, una intervención quirúrgica bajo anestesia local, regional o general, sin necesidad de ingreso hospitalario. Para ayudar al éxito de su intervención, deberá tener en cuenta lo siguiente:
- Debe realizar un estudio preoperatorio (ECG, análisis de sangre, etc.), para que el anestesiólogo pueda valorar su estado físico en la visita preanestésica, salvo en las intervenciones quirúrgicas bajo anestesia local.
- Se le darán una serie de instrucciones preoperatorias y, si el anestesiólogo lo cree necesario, se le entregará una medicación preanestésica para tomar la noche anterior y/o dos horas antes de la hora programada para la intervención.
- Los días anteriores a la intervención debe disminuir, dentro de sus posibilidades, el consumo de tabaco y alcohol.
- En el caso de que se presenten complicaciones durante la cirugía o en el postoperatorio inmediato, el médico actuará en consecuencia, y si es necesario tramitará su ingreso en el Hospital Universitario Dexeus, si así lo considera conveniente.
- Debe organizar la vuelta a casa con la compañía de una persona adulta responsable y durante las primeras 24 horas en su domicilio (habitual o circunstancial) debe estar acompañado/a de dicha persona responsable.
- Debe notificar al Centro de Cirugía Ambulatoria (CMA) o a su médico de la aparición de una situación anormal en su recuperación No puede conducir ningún tipo de vehículo, ni utilizar maquinaria, ni tomar decisiones importantes, desde la noche anterior hasta pasadas 24 horas de la intervención
El día anterior de la intervención quirúrgica
Debe usted ponerse en contacto telefónico con el CMA tel. 93 227 47 76 por la mañana de 9-13 horas, para confirmar la hora a la que debe presentarse en el CMA y resolver las dudas que pueda tener sobre:
- Normas de ayuno
- Medicación habitual y/o preanestésica
El día de la intervención quirúrgica
Debe seguir estrictamente las normas de las hojas de las instrucciones preoperatorias.
Después de la intervención quirúrgica
Una vez finalizada la intervención será trasladado/a la sala de recuperación postanestésica, en la que estará acostado/a en una camilla, monitorizado/a (bajo control de sus constantes vitales) y vigilado/a por una enfermera hasta que el anestesiólogo considere que está en condiciones de pasar a su box de recuperación o de prealta, en el que estará en compañía de un adulto responsable (su acompañante) hasta que esté en condiciones de ser dado de alta y trasladarse a su domicilio. En resumen, la recuperación postquirúrgica se realiza en 3 fases: dos en el CCA (entre una y seis horas) y la tercera en su domicilio. Si sólo se le ha administrado anestesia local habitualmente no son necesarias las dos primeras fases.
Antes de ser dado/a de alta se la dará por escrito y se le explicarán las instrucciones postoperatorias (dieta, medicación para el dolor y las actividades que puede realizar). (Ver hoja de instrucciones postoperatorias generales).
Debe tener organizada la vuelta a su domicilio/alojamiento, siempre con un acompañante.
Una vez en su domicilio/alojamiento
Debe seguir estrictamente las normas de las hojas de las instrucciones preoperatorias.
Ante cualquier duda o problema
- Telefonee al Centro de Cirugía Ambulatoria: 93 227 47 76
- Acuda al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Dexeus.
Estamos a su disposición para ayudarle en todo lo que precise.
El día siguiente de la intervención quirúrgica
Se le realizará una llamada telefónica de control para conocer su estado.
- Debe advertir por teléfono de cualquier anomalía o problema que haya podido presentar desde la última visita a su médico- cirujano. Si en los días anteriores a la IQ presenta fiebre, catarro o resfriado, le rogamos se ponga en contacto con el Centro de Cirugía Ambulatoria (CMA)
- El día anterior a la intervención quirúrgica (IQ) debe tomar su medicación habitual (para la hipertensión, corazón, diabetes, …) salvo que su médico le haya dicho lo contrario, cenar normalmente (sin excesos) antes de las 11 de la noche y tomar la medicación preanestésica antes de ir a dormir (si así se lo ha pautado el anestesiólogo).
- El día de la intervención quirúrgica (IQ):Si se opera por la mañana no debe tomar alimentos sólidos ni líquidos, ni caramelos, ni chicles desde la noche anterior, sólo agua para tomar su medicación habitual (salvo que el médico le haya dicho lo contrario) y un vaso de agua para tomar la medicación preanestésica dos horas antes de la hora prevista para la IQ.
- Si se opera a última hora de la mañana o por la tarde debe guardar un ayuno mínimo de seis horas (o 4 horas en cirugía oftalmológica) para sólidos y líquidos, ni caramelos, ni chicles, sólo podrá beber agua para tomar su medicación habitual (salvo que el médico le haya dicho lo contrario) y un vaso de agua para tomar la medicación preanestésica dos horas antes de la hora prevista para la IQ.
- No debe llevar maquillaje, pintura de labios ni laca de uñas. Las joyas, dinero u otros objetos de valor es mejor que no los traiga, pero si se ha olvidado o los quiere traer se los deberá entregar a su acompañante.
- Si el paciente es un niño, puede traer su juguete preferido. Debe ducharse antes de salir de casa para evitar posibles infecciones y utilizar ropa cómoda y de fácil colocación.
- Debe advertir de cualquier tipo de prótesis móvil (lentillas y/o dentadura no fija).
- No venga acompañado/a de muchos familiares o amigos. Por favor, a lo sumo dos. Dentro de lo posible, a sólo una persona adulta responsable se le permitirá el paso a la zona quirúrgica (sala de recuperación o de prealta) para estar con el/la paciente una vez intervenido.
- Debe presentarse en admisiones del Centro de Cirugía Ambulatoria (CCA) 60 minutos (a menudo vienen con menos tiempo) antes de la hora prevista para la intervención quirúrgica, se ruega sea puntual y no se olvide de traer su carpeta con la documentación que le hemos entregado.
En el Centro de Cirugía Ambulatoria se llevan a cabo diversos procedimientos quirúrgicos correspondientes a diferentes especialidades, tal y como puede apreciarse en la correspondiente tabla. Las técnicas anestésicas empleadas con mayor frecuencia son las siguientes:
Anestesia general (G):
- General endovenosa (anestésicos endovenosos)
- General inhalatoria (gases anestésicos)
- General balanceada (combinación de ambas)
Anestesia espinal:
- Epidural (E)
- Intradural (I)
- Anestesia de plexos:
- Axilar (Ax)
- Técnicas supraclaviculares (BSC)
- Regional endovenosa (REV)
- Local (L)
- Local + sedación (L + S)
- Paracervical (PC)
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Es muy importante que entienda y lleve a cabo las siguientes instrucciones para que su recuperación sea satisfactoria.
Avise a su médico en caso de cualquier situación anormal en su recuperación:
- sangrado excesivo
- dolor excesivo
- inflamación
- herida enrojecida
- escalofríos
- fiebre (más de 38 ºC)
Le recomendamos:
- Debe estar acompañado por un adulto responsable las primeras 24 horas, porque algunos anestésicos y medicamentos para el dolor pueden producir mareos, náuseas, vómitos o somnolencia. Si esta situación persiste llame al Centro de Cirugía Ambulatoria (CCA).
- Haga reposo en cama durante las primeras 24 horas. Después, aumente la actividad poco a poco, salvo que se le indique lo contrario.
- Vuelva a la dieta normal de manera gradual. Empiece tomando líquidos e introduzca poco a poco los alimentos sólidos.
- No ingiera bebidas alcohólicas hasta 24 horas después de la intervención. Tampoco fume en estas primeras 24 horas, ya que le puede provocar mareos, náuseas o vómitos.
- Es peligroso conducir, montar en bicicleta o manejar maquinaria después de la anestesia, por lo que no debe conducir ningún tipo de vehículo ni utilizar maquinaria alguna hasta 24 horas después de la intervención. Tampoco debe tomar decisiones importantes en este período de tiempo.
Ante cualquier duda o problema:- Telefonee al Centro de Cirugía Ambulatoria (93 227 47 76) o acuda al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Dexeus. Estamos a su disposición para ayudarle en todo lo que precise.
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Nuestro Hospital dispone de una Unidad de Cuidados Intensivos y de Reanimación Post-anestésica que se mantiene abierta las 24 horas.
El departamento de Anestesiología y Reanimación y Terapéutica del Dolor, garantiza así los mejores cuidados al paciente tras someterse a un evento tan importante como es una cirugía. El equipo de profesionales que integran esta unidad se encargan en todo momento de ofrecer al paciente una estancia lo más segura y confortable posible durante el postoperatorio inmediato.
¿Dónde iré después de que acabe la intervención?
Al finalizar la intervención quirúrgica el paciente es acompañado por el anestesiólogo desde el quirófano hasta la Unidad de Reanimación. Los criterios de ingreso en la Unidad de Reanimación dependen de la agresividad de la intervención quirúrgica, de la edad y patología asociada del paciente, así como de la intensidad del dolor postoperatorio.
¿Tendré dolor?
Desde el momento en que ingresa en esta unidad, el anestesiólogo se encarga de que el paciente esté estable tras la cirugía y de tratar el tan temido dolor postoperatorio. Durante la estancia en la unidad se valora en todo momento la evolución y el tratamiento a seguir, a fin de controlar estrictamente las funciones vitales del organismo, para facilitar la recuperación del paciente. El control analgésico postoperatorio es para nosotros prioritario. Nuestro departamento dedica gran parte de su tarea asistencial al control del dolor, gracias a unos protocolos siempre actualizados y mediante técnicas analgésicas efectivas y seguras. El control del dolor empieza en el momento en que el paciente se despierta de la anestesia y finaliza cuando la situación postoperatoria está ya completamente estabilizada.
¿Cuándo podré ver a mis familiares?
Los familiares pueden acceder a la unidad cuando el paciente ingresa y posteriormente pueden hacerle compañía durante el horario de visitas. En todo momento el anestesiólogo les informará del estado del paciente cuando ingrese en la unidad, y posteriormente tras el pase de visita de la mañana y siempre que el familiar solicite cualquier explicación o aclaración de dudas.
Las reacciones alérgicas en anestesia suponen un problema potencial grave por las complicaciones que pueden ocasionar a los pacientes, ya que se asocian a una tasa de mortalidad entre un 3 y un 5% y a una incidencia de efectos secundarios que oscila alrededor del 35%. La frecuencia de aparición es muy variable, situándose entre 1:3000 y 1:13.000 anestesias y va ligada fundamentalmente al empleo de anestesia general, en especial durante la inducción de la misma.
Las sustancias implicadas con mayor frecuencia son en orden decreciente:
- Los relajantes musculares (50-70%)
- El látex (12-17%)
- Los antibióticos (8%)
- Los barbitúricos (4-10%)
- Sustitutos del plasma (3%)
- Analgésicos no narcóticos (2%)
- Los neurolépticos (1%)
La alta incidencia observada con los relajantes musculares obedece a que una molécula de los mismos, el ión amonio, se encuentra también en productos empleados en cosmética, tintes y alimentos diversos. Aunque todo paciente puede presentar una reacción alérgica frente a cualquier sustancia farmacológica, existen ciertos factores que, de alguna manera, predisponen a la aparición de la misma:
- Antecedentes de reacción alérgica documentada por un especialista en Alergología frente a una sustancia determinada, especialmente si se trata de un agente anestésico.
- Antecedentes de manifestaciones clínicas sugerentes de reacción alérgica frente a algún agente anestésico y/o al látex.
- Niños con antecedentes de múltiples intervenciones quirúrgicas, especialmente por espina bífida, mielomeningocele y/o malformaciones genitourinarias (riesgo aumentado de alergia al látex)
- Manifestaciones clínicas sugerentes de alergia con la ingesta de aguacates, kiwi, plátano, castaña, albaricoque, uva, piña y/o tras exposición a objetos de caucho, goma, plásticos (riesgo de alergia al látex)
Si usted presenta o ha presentado alguna de estas manifestaciones, debe comunicarlo a su cirujano y al anestesiólogo antes de someterse a la intervención quirúrgica propuesta, con el objeto de prevenir la aparición de complicaciones ligadas a una reacción alérgica.
La prevención de una reacción alérgica se apoya en los siguientes puntos:
- Identificación del producto alérgeno mediante un interrogatorio clínico dirigido y la práctica de pruebas de laboratorio específicas, como los test cutáneos, dotados de una sensibilidad y especificidad cercana al 100%
- Evitar el contacto o la exposición frente al agente alérgeno
- Instaurar una medicación preoperatorio adecuada
- Restringir al máximo el número de fármacos a suministrar
La práctica de pruebas específicas (test cutáneos) preoperatorios no tiene utilidad alguna en la población general y/o en los pacientes atópicos, debiendo reservar su realización a pacientes con factores de riesgo documentados. Los resultados de las pruebas deben entregarse por escrito al paciente y quedar registrados en la historia clínica y en el Documento de Consentimiento Informado (DCI), firmado por aquél antes de la intervención. Aunque en todo caso debe valorarse la relación riesgo/beneficio, no resulta aconsejable retrasar una cirugía urgente para la realización de tales pruebas.
El Asma es una enfermedad inflamatoria de las vías aéreas que comporta una obstrucción reversible al flujo aéreo, que da lugar a un grado de dificultad respiratoria (dísnea) variable, en función de la gravedad de la obstrucción.
Asma extrínseco e intrínseco
Esta obstrucción puede aparecer a consecuencia de un estímulo identificable (polen, gramíneas, ejercicio, estrés emocional, alimentos, aspirina…), en cuyo caso hablaremos de asma extrínseco, o sin causa desencadenante aparente, denominándose entonces asma intrínseco.
Incidencia del asma en la población
La incidencia de asma en la población adulta oscila alrededor del 5%, mientras que en el niño aumenta hasta aproximadamente un 10%.
¿Cómo se diagnostica?
El diagnóstico clínico del asma (dificultad respiratoria, respiración acelerada, sibilancias o “pitos” a la auscultación…) debe confirmarse con la práctica de pruebas funcionales respiratorias (PFR) a cargo de un Servicio de Neumología. Las PFR del asma incluyen esencialmente la o determinación de los volúmenes pulmonares movilizables con una respiración normal y/o forzada y un test broncodilatador para medir la resistencia al flujo aéreo y valorar la respuesta al tratamiento médico.
El asma y la anestesia
La problemática del asma en relación a la anestesia depende esencialmente de la gravedad del mismo. Esta gravedad viene determinada por la presencia de los factores siguientes:
- Alta frecuencia de crisis asmáticas
- Crisis de aparición nocturna
- Necesidad frecuente de intervención médica, con o sin ingreso hospitalario
- Afectación importante y documentada de las PFR
Si usted presenta alguna de estas manifestaciones, debe comunicarlo a su cirujano y al anestesiólogo antes de la intervención quirúrgica propuesta, con el objeto de valorar su estado y prevenir la aparición de complicaciones ligadas al proceso asmático. Si usted fuma, debe abandonar el hábito tabáquico 1 a 2 semanas antes de la intervención.
Si usted está siguiendo ya un tratamiento broncodilatador y antiinflamatorio que le va bien, en principio debe continuarlo hasta el momento de la intervención.
En todo caso, puede ser que se precise ajustarle más las dosis habituales y/o que se le prescriba algún medicamento nuevo, por ejemplo corticoides, teofilina y/o antibióticos, si su estado así lo aconseja. Asimismo, puede resultar necesario practicarle unas PFR preoperatorias que ayuden a valorar mejor su condición actual. Recuerde que es muy importante que el asma esté bien controlado y/o estabilizado antes de proceder a la intervención quirúrgica. En ocasiones, ello puede obligar a retrasar la cirugía, adaptando en todo caso este retraso a la urgencia del procedimiento quirúrgico.
En pacientes asmáticos, suele resultar más aconsejable realizar la intervención bajo anestesia locorregional que bajo anestesia general, siempre que la situación y/o la naturaleza de la intervención lo permitan.
FUNCIONES
- Supervisión hemodinámica y metabólica del paciente
- Seguimiento del proceso post-quirúrgico
- Tratamiento del dolor postoperatorio
El número de intervenciones quirúrgicas que se realizan con anestesia locorregional es cada vez mayor, pero los cuidados post-anestésicos deben ser parecidos a los que reciben los pacientes sometidos a anestesia general, en cuanto al grado de monitorización y vigilancia postoperatorias.
CRITERIOS DE INGRESO
- Agresividad de la intervención quirúrgica en sí misma
- Patología preoperatoria del paciente
- Intensidad del dolor postoperatorio
Dichos factores impiden que el paciente siga un régimen de controles habituales de planta.
Ingreso del paciente:
El examen preoperatorio incluye sistemáticamente:
- Antecedentes médico-quirúrgicos relevantes
- Cirugía a la que se ha sometido
- Motivo del ingreso
- Exploración clínica
- Controles y terapéuticas prescritas
La enfermera valora el estado post-anestésico según la puntuación de la escala de Aldrete, que se vuelve a calcular cada 15-30 minutos, con el fin de documentar la mejoría o deterioro del paciente. En pacientes neurológicos se emplea la escala de Glasgow y el control pupilar.
CONTROLES Y TERAPIAS
La monitorización rutinaria de dicha Unidad incluye patrón y frecuencia respiratorios, ECG, presión arterial, temperatura, oximetría del pulso, diuresis y balance hidroelectrolítico. En presencia de patología previa importante y/o cirugía agresiva, se realizan controles más invasivos como presión arterial directa, diuresis horaria, PVC y/o PCP.
Se hace especial hincapié en el control de la hipotermia y los temblores.control de la hipotermia y los temblores. Los pacientes post-quirúrgicos se hallan sometidos a un riesgo de hipotermia debido a su exposición en quirófano a temperaturas bajas, a intervenciones con abdomen y/o tórax abiertos, a la infusión de líquidos y/ o transfusiones hemáticas, al lavado con soluciones desinfectantes frias y a la anestesia. Este control se lleva a cabo con mantas térmicas humidificadores calentados y/o pequeñas dosis de dolantina endovenosa.
El control analítico básico de ingreso incluye hemograma, coagulación, función renal, ionograma, glucemia y generalmente gasometría arterial.
Controles individualizados:
Posteriormente se individualizan los controles a seguir, como por ejemplo:
- Antecedentes médico-quirúrgicos relevantes
- Cirugía a la que se ha sometido
- Motivo del ingreso
- Exploración clínica
- Controles y terapéuticas prescritas
En cuanto a las terapias prescritas, la profilaxis antitrombótica, antiemética y antibiótica se aplica siempre que la condición del paciente y/o la cirugía a que ha sido sometido así lo aconsejen. El dolor postoperatorio se trata de manera agresiva de acuerdo a los protocolos asistenciales del Departamento; en numerosas ocasiones este tratamiento se inicia ya en quirófano por medio de catéteres epidurales, plexuales o periféricos colocados antes de la intervención.
El balance hidroelectrolítico y la volemia se controlan de manera rigurosa mediante exploración física y analíticas seriadas; en general, sólo se trasfunden los pacientes con Hb ≤ 7 gr/dl y/o inestabilidad hemodinámica atribuible a la hipovolemia.
La fisioterapia respiratoria precoz es crucial para evitar complicaciones pulmonares postoperatorias, como atelectasias, neumonías e hipoxemia y se prescribe rutinariamente en pacientes de riesgo (EPOC, Obesos, Fumadores, SAOS) y/o tras laparotomías de abdomen superior o toracotomías.
Por último, si la condición del paciente y/o la naturaleza de la intervención así lo aconsejan, se instaura una nutrición parenteral precoz con las calorías y gramos de nitrógeno adecuados a cada caso.
Las enfermedades cardiovasculares, especialmente la cardiopatía isquémica (Infarto de miocardio, Angina de pecho), la hipertensión, la insuficiencia cardiaca y la afectación de las válvulas del corazón (estenosis / insuficiencia tricuspídea, pulmonar, aórtica, mitral) son una de las patologías más frecuentes en la práctica anestésica habitual y constituyen una causa importante de morbimortalidad, tanto durante la intervención como después de la misma. De hecho, las complicaciones cardiovasculares son responsables del 25 – 50% de las muertes que se producen en el contexto quirúrgico, siendo el infarto, la insuficiencia cardiaca descompensada, las arritmias y el tromboembolismo las causas implicadas con mayor frecuencia en dicha mortalidad.
Diagnóstico de la enfermedad cardiaca
El diagnóstico de la enfermedad cardiaca se apoya fundamentalmente en una historia clínica rigurosa, una exploración física detallada y en la práctica de una serie de pruebas complementarias (Electrocardiograma, Rx Tórax, Ecocardiograma, Fondo de ojo, Prueba de esfuerzo, …) en función del tipo de patología y de la gravedad de la misma. Una historia clínica con alguna de las patologías que se describen a continuación, nos alertarán acerca de la existencia de una determinada afección cardiocirculatoria.
- Disnea (dificultad respiratoria o sensación de ahogo) al esfuerzo o en reposo
- Ortopnea (disnea en decúbito que mejora al incorporarse)
- Disnea paroxística nocturna – DPN (crisis de disnea que despiertan al paciente )
- Síncope o desmayo (estado de debilidad muscular generalizada con incapacidad para mantenerse de pie y que cursa con una alteración breve de la conciencia)
- Edemas (hinchazón de las piernas y/o tobillos)
- Palpitaciones (sensación consciente y desagradable de la actividad cardiaca, ya sea rápida o lenta, regular o irregular)
- Dolor torácico, claudicación intermitente (dolor en las piernas e impotencia funcional al andar y que mejora en reposo)
- Soplos (vibraciones originadas en el corazón o en los grandes vasos)
- Hipertensión (HTA) y/o cianosis (coloración azulada de la piel)
La disnea, ortopnea, DPN y edemas son los síntomas característicos de la insuficiencia cardiaca, mientras que el dolor torácico retroesternal, que irradia al cuello o brazo izquierdos y que se alivia con el reposo o la nitroglicerina representa la manifestación clínica fundamental de la cardiopatía isquémica.
Las palpitaciones señalan la presencia de un trastorno del ritmo cardiaco normal, mientras que los soplos cardiacos revelan una afectación de las válvulas cardiacas.
Los síncopes, por su parte, son sugestivos de frecuencias cardiacas muy bajas, características de los bloqueos cardiacos (trastornos de la conducción cardiaca) y que pueden obligar en ocasiones a la colocación de un marcapasos o de una disminución importante del gasto cardiaco (cantidad de sangre propulsada por el corazón en un minuto)
La Hipertensión (HTA) viene definida por una tensión arterial sistólica ≥ 140 mmHg y/o tensión arterial diastólica ≥90 mm Hg. Su gravedad viene determinada no sólo por las cifras de tensión arterial sino también por la repercusión orgánica (cardiaca, renal, neurológica, ocular) y/o la presencia de patologías médicas asociadas (diabetes, accidente vascular cerebral, enfermedad coronaria).
Un dato que resulta conveniente valorar, especialmente en presencia de patología cardiovascular, es la cifra de Hemoglobina (Hb) preoperatoria que presenta el paciente. En general, una Hb preoperatoria < a 6 gr/dl en ausencia de patología cardiovascular y/o una Hb preoperatoria < a 10 gr/dl en presencia de patología cardiovascular asociada, comportan un aumento considerable en la morbimortalidad perioperatoria.
Por otro lado, la presencia de insuficiencia venosa, varices, obesidad importante, edad avanzada y/o toma de anticoceptivos orales favorecen la aparición de trombosis venosa profunda (TVP), con el consiguiente riesgo de tromboembolismo postoperatorio, razón por la cual resulta importante en estos casos la prevención con heparina unas horas antes de la intervención.
Otro aspecto muy importante que debe contemplar la historia clínica es la estimación de la capacidad funcional del paciente, pues una disminución de la misma se asocia a un mayor riesgo de complicaciones cardiacas durante el período perioperatorio. Esta estimación puede efectuarse mediante la aplicación de diferentes clasificaciones, como por ejemplo, la de la New York Heart Association (NYHA),la de la Canadian Cardiovascular Society (CCS) y/o la de la American Heart Association (AHA) / American College of Cardiology (ACC), que valora la capacidad funcional del paciente frente al ejercicio físico. La más reciente es la propugnada por la AHA/ACC, que expresa el grado de capacidad funcional a través de los denominados equivalentes metabólicos (METS); 1 MET define el consumo de oxígeno en reposo, de un hombre adulto de 40 años y 70 kg de peso, que es de 3.5 ml/kg/min. Los múltiplos de este valor se emplean a continuación para expresar las necesidades de oxígeno de diferentes actividades físicas. La correlación entre ambos (METS y actividad física) constituye una herramienta de gran utilidad para complementar el diagnóstico clínico.
Las dos primeras, por su parte, relacionan la actividad física con la ausencia y/ o presencia de síntomas, refiriéndose fundamentalmente la de la NYHA a la aparición de dísnea como expresión de insuficiencia cardiaca y la de la CCS a la aparición de síntomas anginosos como expresión de reserva funcional coronaria. En las tablas nº 3 y 4 pueden observarse las clasificaciones funcionales de la NYHA y de la Cardiovascular Canadian Society.
Existen diversos índices de riesgo cardiaco que suelen emplearse en clínica para estimar el riesgo de padecer complicaciones cardiacas. Entre ellos cabe destacar los propugnados por la AHA / ACC en 1996 y revisadas en 2002, que incluyen los denominados predictores clínicos, el riesgo ligado a la cirugía y la capacidad funcional:
ACC – AHA Guidelines: Circulation 1996
La presencia de predictores clínicos mayores, como por ejemplo un infarto reciente o una insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) descompensada, pueden obligar a retrasar la cirugía hasta la estabilización de la enfermedad en cuestión.
Los predictores intermedios señalan un riesgo aumentado de complicaciones y su presencia aconseja llevar a cabo una exploración exhaustiva del paciente, mientras que los predictores menores, aún reflejando patología cardiovascular, no se consideran por sí solos predictores independientes de riesgo.
Establecidos los factores de riesgo, el examen preoperatorio debe contemplar también el tipo de fármaco que toma y/o ha tomado el paciente durante los últimos 6 meses antes de la intervención, por las posibles interacciones que aquél pueda presentar con los fármacos empleados en el acto anestésico. En general, se han de mantener hasta el día de la intervención todos los fármacos, a excepción de los anticoagulantes orales (Sintrom), la heparina, la aspirina, los antiagregantes y los antihipertensivos IECAS (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina: Captopril, Enalapril …) y los ARA II (antagonistas de la angiotensina): Losartan, Ibesartan)
- Sintrom: debe suspenderse 3 a 4 días antes y sustituirse por heparina
- Heparina: debe mantenerse hasta 12h antes de la intervención
- Aspirina: debe suspenderse 7 a 10 días antes de la intervención y sustituirse a los 3 días de la suspensión por ibuprofeno o flurbiprofeno hasta 12h antes de la intervención
- Antiagregantes: la Ticlopidina debe suspenderse 14 días antes de la intervención, el Clopidogrel 7 días, el Abciximab 2 días antes y el dipiridamol o la eptifibatida 24 h antes
- IECAS / ARA II: deben suspenderse 12 a 24 h antes de la intervención, según el fármaco Así pues, si usted padece o ha padecido durante los últimos 6 meses algún predictor clínico, es portador de un marcapaso y/o toma alguno de los fármacos arriba mencionados, debe comunicarlo a su cirujano y al anestesiólogo, con el objeto de valorar su estado actual, adecuar si procede, la medicación que está tomando y decidir el momento óptimo para la intervención quirúrgica a la que usted ha de someterse.
La Diabetes Mellitus (DM) es una de las enfermedades más frecuentes en los pacientes quirúrgicos y su existencia se detecta muchas veces al efectuar el examen preoperatorio. Se caracteriza por una alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono secundaria a una actividad insuficiente de la insulina segregada por el páncreas, que da lugar a la aparición de hiperglucemia (aumento de las cifras de glucosa en sangre) y glucosuria (presencia de glucosa en la orina). De acuerdo a los criterios de la Sociedad Americana de Diabetes, el diagnóstico de Diabetes requiere la presencia de al menos una de las siguientes condiciones:
La determinación de la glucemia suele complementarse con la de la denominada Hemoglobina glicosilada (Hb A1c), cuyos valores reflejan las cifras media de glucemia que ha presentado el paciente durante las últimas 4 semanas y es un parámetro muy útil para valorar el grado de compensación de la diabetes; valores > al 9% (normal: 5-7%) son indicativos de un control glucémico inadecuado.
Existen 2 tipos de Diabetes:
- Diabetes tipo I o insulino-dependiente (DID): déficit de insulina causado por la destrucción de las células pancreáticas responsables de su secreción. El control de la misma pasa inexorablemente por la administración exógena de insulina.
- Diabetes tipo II o Diabetes no insulina-dependiente (DNID): alteraciones en la secreción de insulina junto con resistencia a los efectos de la misma. El control inicial de la misma suele conseguirse con dieta y/o la administración de antidiabéticos orales (ADO), pero en caso de progresión, puede requerir la administración de insulina.
Las diferencias fundamentales entre ambas pueden apreciarse en la siguiente tabla:
Esta clasificación es sin embargo más teórica que real, ya que en la práctica diaria suelen encontrarse muchas veces manifestaciones superpuestas de ambos tipos.
La sintomatología clínica característica de la Diabetes incluye las denominadas 4 P:
- Polidipsia (sed excesiva)
- Polifagia(hambre excesiva)
- Poliuria(emisión de orina exagerada)
- Pérdida de peso
La sintomatología clínica característica de la Diabetes incluye las denominadas 4 P:
- Control metabólico inadecuado (glucemia en ayunas > a 140 mg/dl) y HbA1c > al 9%
- Cirugía agresiva
- Presencia de complicaciones sistémicas ligadas a la Diabetes
- Existencia de patologías asociadas (Obesidad mórbida..)
Las complicaciones sistémicas de la Diabetes constituyen un factor de riesgo importante en el paciente quirúrgico y su presencia debe confirmarse durante el examen preoperatorio.
Estas complicaciones incluyen:
Retinopatía diabética: afectación microangiopática ocular que cursa con disminución de la agudeza visual y que puede ocasionar hemorragia del vitreo o desprendimiento de retina, en cuyo caso estaría indicada una vitrectomía. El diagnóstico se establece mediante la práctica de un fondo de ojo a cargo de un especialista en oftalmología. Esta exploración debe practicarse a los 5 años del comienzo de una DM tipo I y al inicio de toda DM tipo II.
Nefropatía diabética: afectación microangiopática del riñon que cursa con proteinuria o albuminuria (presencia de proteínas en la orina > a los 200 mg/día), hipertensión y disfunción renal. El diagnóstico se establece mediante estudios de laboratorio (análisis de sangre y orina) y pruebas de funcionalismo renal. Resulta especialmente importante la detección de microalbuminuria (microproteinuria) mediante “ tiras reactivas” , ya que constituye un signo precoz de neuropatía diabética. En la actualidad, se considera la microalbuminuria como un marcador del daño renal y cardiovascular en pacientes diabéticos e hipertensos.
Manifestaciones cardiovasculares: afectación macroangiopática de las arterias coronarias del corazón y de los grandes vasos periféricos que fomentan la aparición de infarto de miocardio o angina de pecho, hipertensión, accidentes cerebrovasculares (ictus o apoplejía), claudicación intermitente y lesiones tróficas en las extremidades (úlceras, heridas cutáneas). La presencia de disnea e hiperglucemia es sugestivo de afectación coronaria, aunque falten los demás síntomas de angina (dolor) Neuropatía diabética: afectación del sistema nervioso que se manifiesta por dolor y trastornos sensitivos como parestesias (hormigueo) o hiperestesias (sensibilidad aumentada) en el territorio de distribución de un nervio periférico (mononeuropatía diabética) o por alteraciones en el funcionalismo del sistema nervioso autónomo o neurovegetativo (simpático/parasimpático). La disfunción neurovegetativa se caracteriza por hipotensión postural, taquicardia en reposo, atonía vesical con retención de orina e infecciones urinarias de repetición, impotencia y enteropatía digestiva con diarreas y retraso en el vaciamiento gástrico.
Manifestaciones osteoarticulares: limitación a la movilidad articular que suele afectar inicialmente sólo a las pequeñas articulaciones y después a cualquier articulación del cuerpo. Resulta especialmente importante explorar la movilidad del cuello y de la articulación temporomandibular, con el objeto de valorar posibles dificultades a la intubación orotraqueal. En este sentido tiene carácter predictivo de intubación difícil la existencia del “signo del predicador” o imposibilidad de aproximar las superficies palmares de las manos y de las articulaciones interfalángicas.
Medidas preoperatorias en el paciente quirúrgico con Diabetes: En el paciente quirúrgico con Diabetes resulta necesaria la adopción de una serie de medidas preoperatorias con el objeto de minimizar al máximo la aparición de complicaciones durante y/o después de la intervención: La intervención quirúrgica debe programarse a primera hora de la manyana. En caso de cirugía menor, suspender la alimentación oral entre 8 y 12h antes y en caso de cirugía mayor, más de 12h (adaptar el horario de la cena del día anterior a la intervención)
Si el paciente está tomando medicación antidiabética, ésta debe ajustarse adecuadamente.
- Antidiabéticos orales (ADO): Las sulfonilureas y las acarbosas deben suspenderse la mañana misma de la intervención, mientras que las biguanidas (Metformina) deben suspenderse 48h antes de la intervención
- Insulinas de acción retardada: suspenderlas la noche anterior a la cirugía y sustituirlas por insulina rápida según glucemias
- Insulinas de acción rápida: mantener las dosis habituales por vía subcutánea o ajustarlas según glucemias y protocolos del Centro
- Desde el momento del ayuno, el paciente debe recibir un aporte de glucosa intravenosa suficiente (150-200 gr/24h), que se mantendrá hasta el reinicio de la alimentación oral; este aporte se inicia 1-2 h antes del inicio de la intervención (siempre que el paciente haya cenado)
- Controles periódicos de la glucemia cada 4h, teniendo como objetivos el mantenimiento de cifras estables de glucosa entre 100 y 200 mg/dl, evitando la aparición de hipoglucemias
- Los pacientes con glucemias en ayunas > a 140 mg/dl a pesar del tratamiento deben ingresar 24h antes de la cirugía y recibir insulina rápida según los protocolos del Centro junto con un aporte glucosado adecuado.
Si usted es diabético debe informar a su cirujano y al anestesiólogo antes de la intervención, con el objeto de valorar su estado actual y proceder a la toma de medidas necesarias para optimizar su condición previamente a la cirugía. Esto resulta especialmente importante en los casos siguientes:
- Diabetes Tipo I o insulino-dependiente
- Antecedentes de descompensaciones importantes (Cetoacidosis diabética, Coma hiperosmolar)
- Presencia de factores de riesgo
- Artritis reumatoide
- Distrofias musculares y miotónicas
- Epilepsia
- Esclerosis múltiple
- Feocromocitoma
- Hemofilias
- Hepatopatía crónica
- Hiper / Hipotiroidismo
- Insuficiencia renal
- Miastenia
- Obesidad mórbida
- Parkinson
- Porfirias
- Púrpuras
- Sida
A modo de ejemplo, le exponemos a continuación los problemas anestésicos ligados a la presencia de Artritis Reumatoide
Enfermedad autoinmune de causa desconocida que se caracteriza fundamentalmente por un estado inflamatorio crónico con afectación articular severa y progresiva, junto con repercusiones sistémicas importantes.
Desde el punto de vista anestésico, las manifestaciones a tener en cuenta son:
- Afectación articular. La deformidad, inestabilidad y/o disminución de la movilidad de la columna cervical y/o de la articulación temporomandibular pueden dificultar considerablemente las maniobras de intubación orotraqueal en caso de anestesia general.
En caso de inestabilidad cervical importante, debe descartarse la presencia de compromiso neurológico antes de proceder a la intervención; en algunos pacientes puede incluso ser necesario estabilizar previamentela columna cervical.
La inflamación de la articulación cricoaritenoidea (dolor al tragar, ronquera, estridor) puede dar lugar a una estrechez glótica que dificultará la intubación orotraqueal y propiciar una obstrucción laríngea tras la extubación (retirada del tubo de intubación orotraqueal)
- Afectación sistémica. Las manifestaciones sistémicas a valorar son la presencia de derrame pericárdico, arteritis coronaria o miocarditis, valvulopatía mitral y/o aórtica, derrame pleural y fibrosis intersticial pulmonar, neuropatías periféricas, afectación renal o hepática y queratoconjuntivitis seca (incapacidad para producir lagrimas). La existencia de síntomas y signos como disnea, fatiga, soplos cardiacos, tos y expectoración persistentes, Rx tórax alterada, parestesias o sensación de roce al parpadear es sugestiva de repercusión sistémica importante. La presencia de alguna de estas manifestaciones sistémicas puede exigir la toma de medidas previas a la intervención (derrame pleural o pericárdico), condicionar el tipo de anestesia a emplear (arteritis coronaria o miocarditis) y/o selección de los fármacos anestésicos (afectación renal o hepática).
- Tratamiento prescrito. El empleo de acidoacetilsalícilico u otros agentes antiinflamatorios puede aumentar el sangrado quirúrgico e impedir la realización de técnicas anestésicas regionales. Es por ello que el AAS debe suspenderse 7 a 10 días antes de la intervención.
- En caso de tratamiento crónico con corticoides, el paciente debe recibir un suplemento de corticoides por vía intramuscular o intravenosa antes y después de la intervención.
- Si usted padece alguna de las enfermedades anteriormente descritas, debe comunicarlo a su cirujano y al anestesiólogo, e informarles además de los tratamientos que sigue, antes de proceder a la intervención quirúrgica.
- En cualquier caso, resulta fundamental que la enfermedad esté bajo control y estable antes de la intervención. Es por ello que si usted se realiza exploraciones, análisis y/o pruebas de manera periódica para valorar la evolución de su enfermedad, debe aportar unos resultados actualizados de los mismos (menos de 1 mes) a la consulta de Anestesiología. Así por ejemplo, si usted padece una alteración del tiroides (hiper o hipotiroidismo), debe disponer de pruebas de funcionalismo tiroideo (TSH, T3, T4) recientes antes de proceder a la intervención.
En general, el parto es un proceso doloroso que requiere en muchos casos la aplicación de anestesia, lo cual por otro lado, resulta imprescindible en caso de cesárea.
El propósito de estas líneas es procurarle una información básica acerca del parto, del dolor que suele acompañarle, así como de las técnicas anestésicas que pueden emplearse, tanto en el parto vaginal como en la cesárea, con el fin de que pueda afrontar su parto con mayor tranquilidad y confianza.
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El trabajo de parto puede definirse como el período caracterizado por la presencia de contracciones uterinas regulares y dolorosas, que se acompaña de un borramiento y dilatación cervical progresiva y que termina con la salida del bebé.
El trabajo de parto comprende cuatro estadíos o períodos, que definen el progreso del mismo, desde su inicio, hasta las primeras horas del puerperio:
- Estadío 1 o período de dilatación: intervalo entre el inicio del parto y la dilatación cervical completa
- Estadío 2 o período expulsivo: intervalo entre la dilatación cervical completa y la salida del bebé.
- Estadío 3 o período de alumbramiento: intervalo entre la salida del bebé y la expulsión de la placenta
- Estadío 4 o período post-alumbramiento: intervalo entre la expulsión placentaria y la estabilización materna definitiva
El progreso del parto, desde su inicio hasta la salida del bebé, viene determinado a su vez por numerosos factores, entre los que cabe destacar:
- Edad – Paridad – Rasgos antropométricos de la embarazada
- Rotura prematura de membranas
- Intensidad, calidad y coordinación de la contractilidad uterina
- Resistencia ofrecida por el cuello uterino al estiramiento y dilatación
- Capacidad para poder pujar (reflejo de pujo)
- Resistencia ofrecida por el suelo pélvico a la distensión provocada por el descenso fetal
- Tamaño y presentación
- Características anatómicas de la pelvis materna
- Tipo de parto (espontáneo o inducido)
- Manejo obstétrico y anestésico
Un parto normal exige una buena concordancia entre el tamaño fetal y las dimensiones de la pelvis materna, así como una relación adecuada entre las contracciones uterinas y el grado de dilatación uterina.
En condiciones normales, el feto suele tener una situación longitudinal, presentando el polo cefálico a la entrada del estrecho superior pélvico con el occipucio como punto conducente y adoptando una actitud de flexión generalizada que se irá adaptando al conducto del parto de la manera más adecuada.
Cualquier anomalía en alguno de estos parámetros fetales da lugar a un parto de mayor complejidad obstétrica y que suele acompañarse de un dolor más severo que el que aparece en condiciones de normalidad. Incluso puede precisar la realización de una vía alta. (Cesárea)
El anestesiólogo es un miembro permanente y destacado en el equipo de atención obstétrica, no tan solo por su capacidad para resolver el dolor durante el proceso de parto y facilitar las maniobras obstétricas, sino también, porque es un elemento clave a la hora de resolver con éxito las gravísimas e imprevisibles emergencias obstétricas.
- El 50-80% de las embarazadas presentan un dolor moderado o severo a lo largo del trabajo de parto.
- No hay evidencia alguna que el dolor de parto sea beneficioso para la madre o el feto, sino todo lo contrario.
- En 2004 el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG), apunta que el dolor de parto constituye por sí mismo una clara indicación para el empleo de técnicas analgésicas encaminadas a conseguir un alivio satisfactorio del mismo en la gestante más allá de cualquier otra consideración de tipo médico.
Factores incidentes
La aparición de dolor durante el trabajo de parto va ligada a la intensidad de las contracciones uterinas y a los cambios en las estructuras distensibles del canal del parto, en el que tienen lugar durante la fase de dilatación y descenso de la presentación.
Dolor 1er estadio
Período que comprende desde el inicio del trabajo de parto hasta la dilatación completa Dolor de tipo visceral: sordo, difuso y referido Debido a la distensión y estiramiento del cuello y del segmento inferior uterino producidos durante las contracciones.
El dolor se localiza inicialmente en el hipogastrio, fosas ilíacas y zona lumbar baja.
Posición de la presentación al inicio del primer estadio
A medida que progresa el parto, las contracciones son más intensas y el dolor aumenta progresivamente de intensidad y se extiende a las zonas infraumbilicales, lumbar alta y sacra.
Factores incidentes
- Periodo que comprende desde la dilatación completa hasta la salida fetal.
- El dolor es debido a la distensión y estiramiento de la parte inferior del canal de parto, vulva y periné provocados por la
presión ejercida sobre estas estructuras ejerce la presentación fetal. - El dolor se localiza en la parte baja del sacro, ano y periné e incluso a veces en las piernas.
- Dolor de tipo somático: agudo, intenso y bien localizado.
Final del segundo estadio. Expulsión fetal
INTRODUCCIÓN
Las técnicas regionales han desbancado a las técnicas generales en el tratamiento del dolor de parto por cumplir tres premisas fundamentales:
- La alta seguridad materno- fetal que proporcionan
- Máxima eficacia para aliviar el dolor
- La participación activa de la embarazada durante todo el proceso.
ANESTESIA EPIDURAL
¿En qué consiste?
Consiste en el bloqueo sensitivo de las raíces nerviosas encargadas de transmitir el dolor
durante los diferentes estadios del trabajo de parto.
Ventajas:
- Alta seguridad materno-fetal
- Se realiza en cualquier momento del trabajo de parto, tanto al inicio como al final
- Alivio del dolor durante todo el trabajo parto
- Permite participación activa materna
- Permite todo tipo maniobras obstétricas
- Permite cesárea de recurso
- Analgesia postoperatoria residual.
Desventajas o efectos secundarios:
- Fallo de la técnica
- Temblores Prurito (picor cutáneo)
- Tiempo de latencia (tiempo entre la aplicación de la epidural y el inicio del efecto deseado)
- Disminución de la tensión arterial Cefalea (<0.005%)
- Retención vesical postparto: retraso recuperación tono vesical postparto
¿En qué momento del parto se realiza la anestesia peridural?
Una vez esté bien establecido el trabajo de parto, el dolor es la indicación principal para realizar la epidural.
Se comprueba el electrocardiograma y con la analítica el estado correcto de la coagulación.
Se realiza una breve historia clínica a la gestante descartando alergias y enfermedades que puedan contraindicar la realización de la técnica.
Se coloca a la paciente acostada sobre el lado izquierdo (decúbito lateral izquierdo) o en sedestación. Tras asepsia de la piel, se infiltra ésta con anestésico local y se procede a identificar el espacio epidural. Tras su localización, se coloca un catéter a través del cual se administrará la medicación anestésica.
Se administra anestésico a través del catéter, primero una dosis test de prueba y posteriormente el resto de la dosis inicial.
¿Cuándo empieza a hacer efecto y cuánto dura?
- El alivio del dolor empieza aproximadamente a los 15 minutos de la dosis inicial
- Al ser una técnica de administración continua, se puede mantener su efecto el tiempo que dure el trabajo de parto de la gestante
¿Qué controlamos tras la realización de la Epidural?
- Registro Tensión Arterial y Frecuencia cardíaca maternas
- Monitorización de la contractilidad uterina y Frecuencia Cardiaca
- Nivel Fetal y extensión del bloqueo sensitivo
- Grado de Bloqueo motor
¿Quién NO puede recibir anestesia peridural?
Contraindicaciones
- Hemorragia activa
- Enfermedad neurológica
- Infección local o sistémica
- Alteración coagulación
- Deformidad columna vertebral o cirugía espalda previa
- Tatuaje zona lumbar baja
Dichas contradicciones son relativas y por tanto debe estudiarse de forma particular cada caso
Posibles complicaciones
Cualquier procedimiento anestésico entraña una serie de riesgos. La decisión individual de someterse a una técnica anestésica se basa en la comparación del riesgo con el potencial beneficio.
Las complicaciones más importantes asociadas al bloqueo epidural son:
- Fallo de la técnica no consiguiendo el efecto analgésico buscado
- Analgesia incompleta: dolor a nivel inguinal unilateral, dolor a nivel perineal por una progresión rápida del parto o analgesia unilateral
- Punción accidental de la duramadre: en nuestro centro presenta una incidencia relativamente baja (0.6%)
- Se puede realizar con la aguja o con el catéter y en algunos casos puede pasar inadvertida
- El síntoma fundamental es una cefalea (dolor de cabeza) fronto-occipital, que aparece en las primeras 48 horas y que se agrava con la movilización, por lo que se recomienda reposo en cama las primeras 24-36 horas
- En la mayoría de los casos cede a las 72 horas con analgésicos y reposo
- Otras complicaciones menores son retención urinaria posparto, náuseas y vómitos, temblores y dolor de espalda
ANESTESIA INTRADURAL
Consiste en el bloqueo sensitivo de las raíces nerviosas encargadas de transmitir el dolor durante el trabajo de parto mediante la inyección del anestésico local en el espacio subaracnoideo. Para su realización se debe atravesar la duramadre con una aguja de calibre muy fino.
¿Cuándo está indicada?
El empleo de la técnica intradural en el parto vaginal encuentra su indicación fundamental en situaciones, donde por razones de tiempo, no es factible la realización de una analgesia peridural.
Ventajas
- Rapidez de acción
- Efectividad muy alta Facilidad de ejecución
- Relajación perineal importante
- Toxicidad materno-fetal mínima
- Permite obviar la anestesia general
Desventajas
- Mayor incidencia de hipotensión elevada
- Mayor riesgo de cefalea postpunción dural
- Duración limitada del efecto analgésico
BLOQUEO COMBINADO INTRADURAL / EPIDURAL
Esta técnica representa la última aportación al tratamiento del dolor durante el trabajo de parto. Aunque se han descrito numerosos procedimientos para efectuar el bloqueo combinado, el más empleado es el que consiste en introducir una aguja intradural a través de una aguja de epidural colocada previamente en el espacio epidural.
Una vez administrada una pequeña dosis anestésica intradural, se retira la aguja intradural y se coloca un catéter en el espacio epidural a través de la aguja correspondiente.
La principal ventaja de esta técnica radica en las mínimas dosis de anestésico que precisa para aliviar inicialmente y de manera rápida el dolor, para posteriormente mantener la analgesia igual que una epidural tradicional. Al emplear poca cantidad de anestésico local, la capacidad de deambulación se conserva en numerosas pacientes, las cuales, además, pueden participar activamente en su proceso de parto, disfrutando al mismo tiempo de una analgesia satisfactoria.
La técnica combinada constituye un procedimiento válido, tanto para el alivio del dolor de parto, como para la realización de una cesárea. La invasividad de la técnica, las características asistenciales de nuestro centro y los resultados excelentes que obtenemos con la epidural nos inclinan a reservar este procedimiento a situaciones puntuales (dinámica uterina pobre, dolor importante en fases muy tempranas del parto…) y a no emplearla de manera sistemática en la analgesia del parto.
SEDACIÓN / ANESTESIA GENERAL
La Anestesia General en el parto vaginal ha ido perdiendo protagonismo, en beneficio de las técnicas regionales, que se revelan como mucho más seguras y eficaces en el alivio del dolor de parto.
Las técnicas generales deben procurar siempre, sea cual sea el agente anestésico empleado, que la embarazada no pierda la conciencia del todo y que conserve intactos los reflejos laríngeos protectores, con el objeto de evitar posibles broncoaspiraciones.
Es por ello que se recomienda a todas las gestantes que permanezcan en ayunas, permitiendo únicamente la ingesta de pequeñas cantidades de líquidos claros desde el inicio de las contracciones regulares sugestivas del inicio de parto. Tiempos de ayuno quirúrgico.
El arsenal terapeútico disponible para aliviar el dolor de parto por vía sistémica incluye fundamentalmente los siguientes fármacos:
ANESTÉSICOS INHALATORIOS
Óxido nitroso
- Este agente, introducido en Obstetricia en 1880, constituye uno de los métodos analgésicos más inocuos, tanto para la
madre como para el feto, siempre que se administre con un 50% de oxígeno y de manera adecuada. - Su eficacia es muy variable y depende en gran medida de que la gestante se autoadministre correctamente la mezcla coincidiendo con el inicio de la contracción uterina
Halogenados
- De estos agentes, el único que es adecuado para la analgesia en el parto es el isoflurano a concentraciones del 0.2-0.7%.
- El halothano por su parte, presenta una efectividad analgésica muy baja y a partir de concentraciones del 0.5% suele detener las contracciones uterinas, razón por la cual este agente debe emplearse exclusivamente como relajante uterino en situaciones obstétricas puntuales (versión externa o interna, atrapamiento fetal, extracción o retención placentaria) y no como anestésico.
- El empleo combinado de isoflurano al 0.2-0.25% y óxido nitroso-oxígeno al 50% permite conseguir un alivio más o menos adecuado del dolor, sin repercusiones importantes sobre el binomio materno-fetal.
El empleo de agentes inhalatorios para el alivio del dolor de parto puede constituir una alternativa analgésica en aquellos casos donde no se pueda aplicar una técnica regional, especialmente durante las fases últimas del parto, aceptando sin embargo sus limitaciones analgésicas y el hecho de que su efectividad depende en gran medida, de la colaboración materna.
ANESTÉSICOS ENDOVENOSOS
La utilización de agentes anestésicos endovenosos, especialmente el pentothal, ha sido durante años, la técnica más empleada en Obstetricia, sin embargo, en la actualidad no se utiliza esta técnica.
OPIÁCEOS
- Ayudan a tolerar mejor el dolor, aunque no proporcionan un alivio completo del mismo.
- La meperidina (Dolantina), constituye uno de los métodos analgésicos más extendidos en el tratamiento del dolor del parto, debido a su facilidad de administración y a la familiarización con el mismo, por parte del personal encargado de atender a la paciente obstétrica.
- En nuestro protocolo estamos empleando el remifentanilo en perfusión continua. Se trata de un mórfico de acción intensa pero de eliminación rápida (3 min), por lo cual el recién nacido sólo precisa una mínima vigilancia en las primeras horas de vida.
ANESTESIA EPIDURAL
ETécnicamente se realiza como en el parto vaginal, y tiene las mismas contraindicaciones que en éste, variando sólo las dosis de anestésico que administramos.
La técnica se realiza dentro del quirófano y allí se administran fraccionadamente las dosis hasta conseguir el nivel anestésico deseado. La monitorización de la gestante incluye electrocardiograma, pulsioximetría, y tensión arterial. Una vez finalizada la cesárea la madre permanece en la sala de reanimación durante una hora aproximadamente.
ANESTESIA INTRADURAL
Durante los últimos años ha experimentado un gran avance, desplazando poco a poco a la anestesia epidural como técnica de elección en la cesárea, tanto electiva como urgente, siempre y cuando no exista una contraindicación absoluta a su empleo.
Ventajas respecto a la Epidural
- Tiempo de latencia mínimo (inicio de acción rápido)
- Menor incidencia de fallos
- Reducción de la Hipotensión y Cefalea postpunción
ANESTESIA GENERAL
¿En qué consiste
Se trata de una técnica de inducción anestésica rápida e intubación orotraqueal inmediata para evitar el riesgo de vómito y/o regurgitación gástrica. Con el objeto de limitar al máximo la exposición fetal a los agentes anestésicos, la inducción de la anestesia se lleva a cabo con la paciente preparada y el equipo obstétrico “a punto”.
¿Cuándo se administra Anestesia General?
La Anestesia General se administra cuando la técnica regional está contraindicada por razones de tiempo, como por ejemplo un sufrimiento fetal agudo (SFA), una hemorragia o cualquier patología materna asociada que desaconseje el empleo de aquella.
INTRODUCCIÓN
Hacia una mayor libertad de movimiento
La analgesia ideal en el trabajo de parto debe ser aquella que permita la participación activa de la madre con efectos mínimos sobre el bebe.
Actualmente la forma más efectiva para aliviar el dolor del trabajo de parto es la Anestesia Epidural.
La satisfacción materna es considerablemente alta pero la búsqueda de una modalidad que permita a la mujer realizar su trabajo de parto parto con libertad de movimiento, ha sido una constante para nuestra especialidad en los últimos años, alcanzando con ello distintos grados de analgesia con movilidad.
Y es precisamente, la condición de “movilidad” y no la “deambulación” per se lo que define a esta modalidad analgésica. No se trata de realizar una técnica diferente, sino de modificar las dosis habituales, consiguiendo analgesia a la vez que preservamos la fuerza motora. Esto permite que la futura mamá pueda disfrutar de un parto sin dolor, permaneciendo fuera de la cama, ya sea deambulando o estando sentada en un sillón o en la “pelota” obstétrica.
¿CÓMO SE REALIZA?
La Epidural Móvil se realiza siguiendo el mismo protocolo hospitalario que para la Anestesia Epidural convencional. La principal diferencia radica en la utilización de dosis bajas de anestésicos u otros fármacos en combinación.
VENTAJAS
- Disminución del dolor
- Acelera la primera fase del trabajo de parto (fase de dilatación)
- Mayor satisfacción materna
- Disminuye tasa de partos instrumentados
- Disminuye la necesidad de sondajes urinarios.
- Percepción de la contracción sin dolor
- Se mantiene la capacidad de pujo durante la fase final del trabajo de parto.
DESVENTAJAS
- Precisa mayor control por parte del anestesiólogo y la enfermera
- Precisa mayor valoración de la fuerza muscular y de la sensibilidad propioceptiva
- Precisa de control de la capacidad de deambulación
- Precisa de monitorización cardiotocográfica intermitente o via telemétrica
- Mayor incidencia de picor cutáneo (por el uso de opiáceos epidurales)
- Requiere de un staff concienciado y preparado, por ello sólo se realizada en algunas maternidades hospitalarias.
¿CUÁNDO ESTÁ INDICADA?
Para someterse a una Epidural Móvil es necesario presentar unas condiciones obstétricas determinadas, no estando indicada en aquellos casos en los que la mamá se encuentra en una fase avanzada del trabajo de parto.
Dentro de la atención que se ofrece a la gestante en nuestro Centro, existe la posibilidad de asistir a los denominados Cursos de Preparación al parto, donde diferentes especialistas (obstetras, anestesiólogos, pediatras, puericultoras) imparten una serie de clases teóricas y prácticas de preparación para el parto. Estas clases persiguen que la embarazada afronte el parto con la mayor tranquilidad y confianza posibles.
Para más información:
Aquí encontrarás la presentación sobre Anestesia y Analgesia en el parto que nuestro Departamento imparte en dichos Cursos.
Si su hijo va a someterse a una intervención quirúrgica, le recomendamos la lectura de “1,2,3.. a dormir. La historia de la operación de Neri”, un cuento que ayudará al niño a entender esta nueva experiencia y disminuir su ansiedad.
Recorreremos todo el proceso de la mano de Neri, un niño que se va a operar. Conoceremos a pediatras, ciujanos y, especialmente, a los anestesiólogos, que nos explicarán con todo detalle en qué consiste la anestesia y nos resolverán todas las dudas sobre la misma.
Este cuento tiene como objetivo reducir la ansiedad en los niños antes de una operación.
El Departamento de Anestesiología y Reanimación del Hospital Universitario Quirón Dexeus tiene la obligación ineludible de desarrollar una actividad científica complementaria a su labor asistencial y docente habitual. De acuerdo con ello, cada año se estudian nuevos fármacos, se implementan nuevas técnicas, métodos de control y monitorización novedosos y se analizan estudios comparativos de manera retroactiva para comprobar qué tipo de resultados conllevan un avance significativo a los obtenidos anteriormente.
Esta actividad incluye:
- Realización y publicación de trabajos científicos
- Elaboración de protocolos de actuación
Título: Estudio y Valoración del Dolor Postoperatorio
Autor: Dr. Alejandro Miranda
Universidad: Universidad de Barcelona
Año: 1989
Director: Prof. Miguel Angel Nalda
Calificación: Sobresaliente “Cum Laude” por unanimidad
Título: Predicción de la intubación traqueal difícil
Autor: Dra. Rosa Mª Borràs Ramirez
Universidad: Universidad de Barcelona
Año: 1997
Director: Prof. Miguel Angel Nalda y Dr. Antonio Villalonga
Calificación: Sobresaliente “Cum Laude” por unanimidad
La elaboración de protocolos asistenciales es una labor fundamental de todo Departamento docente. A lo largo de estos años se han ido protocolizando las actuaciones anestésicas en las diferentes áreas de la especialidad, actualizándolas de manera periódica y sistemática cada uno o dos años. Con ello pretendemos mantener un nivel adecuado de conocimiento por parte de los anestesiólogos del Instituto y al mismo tiempo, disponer de las garantías necesarias para ofrecer a nuestros pacientes la mejor atención profesional posible.
REVISTAS
2013
Sección de la Vía Aérea de la SCARTD. Protocolo de manejo de la vía aérea difícil. Implicación de la declaración de Helsinki.
Autor: R. Valero, S. Sabaté, R. Borràs, C. Añez, S. Bermejo, F. González-Carrasco, E. Andreu, R. Villalonga, E. Massó.
Publicado en: Rev Esp Anestesiol Reanim
Fecha: 2013
Protocolo de manejo de la vía aérea en la paciente obstétrica. Protocolos de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación SEDAR y Protocols de la SAP en Societat Catalana d´Anestesiologia Reanimació i Terapèutica del Dolor SCARTD
Autor: R. Borràs.
www.sedar.es
www.scartd.org
2012
Sección Vía Aérea de la Societat Catalana d´Anestesiolgia , Reanimació y Terapèutica del Dolor (SCARTD). Algoritmo de manejo de la vía aérea en la paciente obstétrica.
Autor: R. Borràs, R. Periñan, C. Fernandez, A. Plaza, E. Andreu, E. Schmucker, C. Añez, R. Valero y Grupo SEVA:
Publicado en: Rev Esp Anestesiol Reanim.
2009
Aclaraciones a los comentarios “Evaluación y manejo de la vía aérea difícil prevista y no prevista: Adopción de guías de práctica”
Autor: R. Valero, E. Masso, R. Borràs, V. Mayoral, A. Villalonga, R. Villalonga, A. Lopez, C. Añez, S. Sabaté, P. Casals, P. Vila, S. Bermejo. J. Canet
Publicado en: Rev. Esp. Anestesiol. Reanim
2008
La formación especializada desde la perspectiva de los tutores.
Autor: R. Villalonga, I. Rovira, M.J. Colomina, Rincón, A. Mases, R. Borràs, M. Metje, P. Prieto, M. de Nadal, J.M. Villamar. J. Canet.
Publicado en: Rev. Esp. Anestesiol.
La formación especializada en Anestesiología desde la perspectiva de los tutores.
Autor: R. Villalonga, I. Rovira, M.J. Colonima, R. Rincón, R. Borràs , A. Masses, M. Metge, P. Prieto, M. Nadal, J.M. Villamor, J. Canet
A randomized comparison of levobupivacaine, bupivacaine and ropivacaine with fentanyl, for labor analgesia.
Autor: M.C. Atenzar, J.M.Palanca, F. Torres, R. Borràs, S. Gil, I.Esteve
Evaluación y manejo de la vía difícil prevista y no prevista: Adopción de guías de pràctica.
Autor: R. Valero, V. Mayoral, E. Massó, A. Lopez, S. Sabaté R. Villalonga A. Villalonga, P. Casals, P. Vila, R. Borràs C. Añez, S. Bermejo J. Canet
Publicado en: Rev. Esp. Anestesiol. Reanim.
2007
Manejo de la vía aérea en un paciente con espondilitis anquilosante.
Autor: Gil S, Jamart V, Borràs R, Miranda A.
Publicado en: Rev Esp Anestesiol Reanim
2006
Anaesthetic managment of acute myocardial infarction during labour.
Autor: Gil S, Atienzar C, FilellaY, Fernandez M, Borràs R, Miranda A.
Publicado en: International Journal of Obstetric Anaesthesia
2005
Manejo anestésico de una gestante con estenosis aórtica severa y enfermedad de Von Willebrand.
Autor: Esteve I, Atienzar MC, Gil S, Fernandez M, Borràs R, Miranda A.
Publicado en: Rev Esp Anestesiol Reanim.
Manejo anestésico de una gestante con insuficiencia aórtica y mitral.
Autor: Miranda A, Gil S.
Publicado en: Folia Clínica Obstétrica y Ginecológica
Manejo anestésico en el trabajo de parto de la gestante con lesión medular en fase crónica. Caso clínico.
Autor: Miranda A, Raynard M.
Publicado en: Folia Clínica Obstétrica y Ginecológica
2004
Ropivacaine 0,1% with fentanyl 2ug/ml by epidural infusion for labour analgesia.
Autor: Atienzar C, Palanca J, Borràs R, Esteve I, Fernandez A, Miranda A.
Publicado en: Eur J Anaeth
2003
Tres casos de sedación y analgesia con propofol y fentanilo para el trabajo de parto.
Autor: Fontao F.
Publicado en: Rev Esp Anestesiol Reanim
2002
Manejo anestésico del hipertiroidismo y la crisis tirotóxica.
Autor: Potel C, Lopez J, Boliart Y, Borràs R, Miranda A.
Publicado en: Rev Esp Anestesiol Reanim
1998
Analgoanestesia obstétrica. Estado de la Cuestión. Editorial.
Autor: Miranda A
Publicado en: Rev Esp Anestesiol Reanim
1995
Opiáceos espinales en Obstetricia. Revisión.
Autor Miranda A.
Publicado en Rev Esp Anestesiol
LIBROS
2013
Avances en el conocimiento de la vía aérea
Autor: R. Villalonga, C. Añez, R. Borràs, A. López, E, Massó, S. Sabaté, A. Villalonga, P. Casals. Algoritmo de Manejo de la Vía Aérea Imprevista. En: J. Calvo, O. Valencia E. Monclús
Publicado en: Ed Ambu
Situaciones Clínicas en Anestesiología y Cuidados críticos.
Autor: A. Hernández, J. Mailan. Capnografía. En A. Hernández.
Isquemia miocárdica intraoperatoria. En A. Hernández. Situaciones Clínicas en Anestesiología y Cuidados críticos.
Autor: A. Hernández, A. Miranda.
Broncoaspiración . En A. Hernández. Situaciones Clínicas en Anestesiología y Cuidados críticos.
Autor: F. Jiménez.
Tormenta tiroidea. En A. Hernández. Situaciones Clínicas en Anestesiología y Cuidados críticos.
Autor: A. Hernández, M. Lucas.
Fecha: Embolia grasa. En A. Hernández. Situaciones Clínicas en Anestesiología y Cuidados críticos.
Autor: D. Gispets.
Embolia amniótica. En A. Hernández. Situaciones Clínicas en Anestesiología y Cuidados críticos
Autor: M. Fernández.
Paro cardíaco en la gestante. En A. Hernández. Situaciones Clínicas en Anestesiología y Cuidados críticos.
Autor: M. Fernández.
Síndrome de reabsorción transuretral. En A. Hernández. Situaciones Clínicas en Anestesiología y Cuidados críticos.
Autor: A. Hernández, G. Gascón.
Hemoderivados. En A. Hernández. Situaciones Clínicas en Anestesiología y Cuidados críticos.
Autor: Y. Boliart.
Cirugía en sedestación y en decúbito prono. En A. Hernández. Situaciones Clínicas en Anestesiología y Cuidados críticos
Autor: D. Gispets.
Estómago lleno, cirugía urgente . En A. Hernández. Situaciones Clínicas en Anestesiología y Cuidados críticos.
Autor: F. Jiménez.
Torniquete, consideraciones anestésicas. En A. Hernández. Situaciones Clínicas en Anestesiología y Cuidados críticos.
Autor: JP Oglio.
Parto Múltiple. En A. Hernández. Situaciones Clínicas en Anestesiología y Cuidados críticos.
Autor: R. Borràs.
Cefalea postpunción dural. En A. Hernández. Situaciones Clínicas en Anestesiología y Cuidados críticos.
Autor: M. Raynard.
Control antiemético postoperatorio inmediato. En A. Hernández. Situaciones Clínicas en Anestesiología y Cuidados críticos
Autor: J. Mailan, A. Hernández.
2010
Rotaciones médicas durante el primer año de residencia. En: R. Villalonga Sociedad Catalana de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Planificación de rotaciones durante la especialidad de Anestesiología, reanimación y terapéutica del dolor.
Autor: R. Villalonga, I. Rovira, R. Borràs, M Metje, R. Rincón, J.M.Colomina.
Fecha: 2010
Rotaciones médicas durante el primer año de residencia. En: R. Villalonga Sociedad Catalana de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Planificación de rotaciones durante la especialidad de Anestesiología, reanimación y terapéutica del dolor.
Autor: R. Villalonga, I. Rovira, R. Borràs, M Metje, R. Rincón, J.M.Colomina.
Fecha: 2010
Objetivos para el aprendizaje en el manejo de la vía aérea. En: R. Villalonga Sociedad Catalana de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Planificación de rotaciones durante la especialidad de Anestesiología, reanimación y terapéutica del dolor.
Autor: R. Borràs, M. Robert, R. Villalonga.
por anestesia obstétrica.
Autor: R. Borràs, L. Cancer, N. Isach, M.V. Lopez-Gil.
Publicado en: R. Villalonga Sociedad Catalana de Anestesiología,
Reanimación y Terapéutica del Dolor. Planificación de rotaciones durante la especialidad de Anestesiología, reanimación y terapéutica del dolor.
Rotación por anestesia oftalmológica, otorrinolaringología, cirugía maxilofacial y cirugía plástica y reparadora.
Autor: R. Borràs, M. Robert, R. Villalonga.
Publicado en: Sociedad Catalana de Anestesiología, Reanimación y
Terapéutica del Dolor. Planificación de rotaciones durante la especialidad de Anestesiología, reanimación y terapéutica del dolor.
2009
Manejo anestésico en gestante afecta de Púrpura Trombocitopénica Ideopática.
Autor: Raynard, V. Jamart, C. Cambray, R. Borràs, J. Mailan.
Otros autores: Rev. Esp. Anestesiol. Reanim.
Evaluación clínica de la vía aérea
Autor: E. Massó, R. Borràs.
Publicado en: Manual de Manejo de la vía aérea
Otros autores: M. Rull, C. Añez.
2008
A comparison of levobupivacaine, bupivacaine and ropivacaine with fentanyl, for labor analgesia.
Autor: M.C. Atenzar, J.M.Palanca, F. Torres, R. Borràs, S. Gil, I.Esteve.
Publicado en: International Journal of Obstetric Anesthesia
Fecha: 2008
Control de la vía aérea en la paciente obstétrica. Curso de formación continuada sobre el manejo de la vía aérea difícil.
Autor: R. Borràs
2007
Manejo anestésico en cesárea electiva de una gestante con enfermedad de Beriberi.
Autor: Jamart V, Gil S, Raynard M, Gascón G, Borràs R, Miranda A.
Publicado en: Rev Esp Anestesiol Reanim
2006
Fisiopatología del Dolor Postoperatorio
Autor: Miranda A
Publicado en: Dolor Agudo y Postoperatorio
Otros autores: L Aliaga
2004
Anestesia y Reanimación en las grandes eventraciones
Autor: Miranda A
Publicado en: Eventraciones
Otros autores: J Vidal Sans
2002
Dolor del Parto
Autor: Miranda A, JE Baños, C.Barutell, J.Molet, A. Rodríguez de la Serna
Publicado en: Tratamiento del Dolor. Teoría y Práctica
2001
Cuidados Intensivos de las complicaciones obstétricas y del embarazo.
Autor: Miranda A, Marti-Viaño JL
Publicado en: Tratado de Cuidados Críticos y Emergencias
Fecha: 2001
Anestesia en Ginecología y Obstetricia; Tratado de Anestesia y Reanimación
Autor: Miranda A, Torres LM, Company R, Granell M
Fecha: 2001
Fisiología del Embarazo.
Autor: Miranda A
Publicado en: Tratado de Anestesia y Reanimación
2000
Manejo de la vía aérea en la paciente obstétrica.
Autor: Ros J, Borràs R, Villalonga A
Publicado en: Mesa A. Manual clínico de la vía aérea.
Fecha: 2000
Tratamiento del Dolor en el Cancer de Mama
Autor: Miranda A
Publicado en: Mastología
1998
Efectos de la Anestesia peridural.
Autor: Miranda A
Publicado en: Analgesia y Anestesia Regional en Obstetricia
Otros autores: Mailan J, Miranda A, Aliaga L, Argento C
1997
Complicaciones del dolor postoperatorio.
Autor: Miranda A
Publicado en: Medicina del Dolor
Fecha: 1997
Tratado de Anestesiología y Reanimación en Obstetricia
Autor: Miranda A
1996
Analgoanestesia obstétrica. Shock obstétrico. Síndrome de Hellp.Consideraciones anestésicas en la preeclampsia.
Autor: Miranda A
Publicado en: Protocolos de Obstetricia y medicina perinatal del Instituto Universitario Dexeus
1992
Dolor Postoperatorio. Estudio, Valoración y Tratamiento
Autor: Miranda A
1986
Anestesia y Reanimación en las grandes Eventraciones.
Autor: Miranda A, Bofill JM
Publicado en: Eventraciones: Procedimientos de reconstrucción de la pared abdominal.
COMUNICACIONES Y CONGRESOS
2013
XI Congrés de la Societat Catalana d ́Anestesiologia Reanimació i Terapèutica del Dolor. SCARTD 2013. Hospitalet de Llobregat 7 – 8 noviembre.
- “Edema agudo de pulmón postartrocopia de hombro. A propósito de un caso”. V. Sánchez-Migallón, D. Bande. Y. Boliart, R.
Borràs, A. Miranda, J. Mailan - “Anestesia en Ecobroncoescopia EBUS (endobronchialultrasound)” N. Carbonell, F. Carbonell. G. Gascón, Y. Boliart, R. Borràs,
A. Miranda. - “Utilización del Índice Bispectral (BIS) en electrofisiología como indicador de síncope funcional” N. Carbonell, F. Emperador,
R. Borràs, J. Mailan, A. Miranda - “Alergia al Látex. A propósito de un caso” R. Valdés, J.P. Oglio, D. Gispets, Y. Boliart, R. Borràs, A. Miranda.
XXXII Congreso Nacional SEDAR 2013. Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación. Málaga 7-8 marzo - “Formación práctica de Anestesia obstétrica de los residentes de Cataluña”. C. Añez, I. de Molina, R. Perñan, R. Borràs, R,
Villalonga, P. Hernández
2012
Congress Euroanesthesia 2012. París 9-12 junio 2012
- “Parsonage-Turner syndrome diagnosis after humerus orthopedic surgery and interecalenic block” Oglio JP, Rueda M, Homs
M, Valdes R, Miranda A.
X Congrés de la Societat Catalana d´Anestesiologia Reanimació i Terapèutica del Dolor. SCARTD. Barcelona 8-10 noviembre 2012.
Pósters - “Necrosis glútea tras embolización arteria hipográtrca por atonia uterina en cesrea. A propósito de un caso”
Valdes R, Oglio JP, Rueda M, Boliart Y, Borràs R, Miranda A. - “Rotura tronco venoso innominado por cánula de traqueostomía”
Sorolla A, Cambray C, Rueda M, Boliart Y, Borràs R, Miranda A.
X Congrés de la Societat Catalana d´Anestesiologia Reanimació i Terapèutica del Dolor. SCARTD. Barcelona 8-10 noviembre 2012.
Comunicaciones
- Formación práctica en anestesia obstétrica de los residentes en Catalunya”
Añez C, De Molina I, Periñan R, Borràs R, Villalonga R, Hernández P. Premio a la mejor comunicación oral - “Estudio prospectivo sobre la tendencia de la CO2 venosa en pacientes sometidos a técnica POSE en CMA”
Carbonell N, Sorolla A, Jimenez F, Boliart Y, Borràs R, Miranda A.
X Congrés de la Societat Catalana d´Anestesiologia Reanimació i Terapèutica del Dolor. SCARTD. Barcelona 8-10 noviembre 2012.
Taller
- Manejo avanzado de la vía aérea difícil. Profesora: Dra. Rosa Borràs
2011
XXX Congreso de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación. Madrid 4 – 7 mayo 2011
“Anestesia y transplante de traquea” G. Molins, J Mailan, M. Lucas, Y. Vacas, A. Sorolla N. Carbonell
“Planificación de un programa unificado de rotaciones en Anestesiología y Reanimación en Cataluña” R. Villalonga, R. Borràs, P. Prieto, M. Robert, C.D. SCARTD, D. Sintes
IX Congrés de la Societat Catalana d´Anestesiologia Reanimació i Terapèutica del Dolor. SCARTD Tarragona, 3-5 Noviembre 2011
V Reunión de la Sección de Anestesia Obstétrica de la Sociedad Española de Anestesiologia, Reanimación y Terapeutica del Dolor. Barcelona
“Anestesia obstétrica y Miastenia Gravis” M. Rueda, C. Rodríguez, Y. Vacas, G. Molins, R. Borràs, A. Miranda
XII European Congress Perinatal. Granada
“Surgery in the neonatal intensive cara unit. A reasonable option” R. Porta, E. Capdevila, L. Sanchez, M. Riba, R. Borràs, A. Montaner, X. Mayol
VII ICongrés de la Societat Catalana d´Anestesiologia Reanimació i Terapèutica del Dolor. SCARTD Manresa
“Mediastinitis a propósito de un caso” A. Sorolla, Y Vacas, R. Borràs, M, Lucas, A. Miranda, S. Quntana
“Manejo anestésico de la embarazada con angioedema hereditario” N. Carbonell, G. Molins M. Raynard, R. Borràs A. Miranda
Mesa redonda: Nuevos dispositivos para el manejo de la Vía Aérea
Dra. Rosa Borràs
2009
XXIX Congreso de la Sociedad Española de Anestesiologia, Reanimación y Terapeutica del Dolor. Salamanca Mayo 2009
- “Síndrome del QT largo secundario a hipotermia” POSTER Y. Vacas, F. Jimenez, M. Rueda, G. Molins, A. Crespo, R. Borràs, A.
Miranda, J. Mailan
VII Congres de la Societat Catalana d´Anestesiologia Reanimació i Terapèutica del Dolor. SCARTD Girona
- “Anestesia obstétrica y Miastenia Gravis” M. Rueda, C. Rodríguez, Y. Vacas, G. Molins, R. Borràs, A. Miranda
- “Tromboembolismo pulmonar i arterial por foramen oval permeable. A propósito de un caso” A. Sorolla, M. Lucas, M. Rueda,
G. Molins, R. Borràs, A. Miranda
2008
VI Congrés de la Societat Catalana d´Anestesiologia Reanimació i Terapèutica del Dolor. Sant Cugat (Barcelona ) Noviembre 2008
“Síndrome de Horner y bloqueo del plexo axilar tras anestesia epidural para trabajo de parto.” POSTER. G. Molins, Y. Vacas, R. Borràs, F. Jimenez, J. Mailan
“Anestesia en paciente con enfermedad de Steiner desconocida” POSTER. G. Molins, A. Crespo, R. Borràs, F. Jimenez, J. Mailan.
“Anestesia epidural para cesárea en paciente diagnosticada de Arnold-Chiari tipo I” POSTER. M. Rueda, V. Jamart, M. Raynard, R. Borràs, J. Mailan
“Anestesia general y manejo de la vía aérea en paciente con espondilitis anquilopoyética para prótesis total de cadera.” POSTER. M. Rueda, A. Crespo, M. Serra, M. Riera, R. Borràs, J. Mailan
The Association of Medical School in Europe (AMSE) Annual Meeting
Barcelona Junio 2008
Mesa redonda: Nuevos dispositivos para el manejo de la Vía Aérea
Dra. Rosa Borràs
“Implementation of an Anesthesiology Training Program in Catalonia” POSTER R. Villalonga, MºJ. Colomina, I. Rovira R. Borràs.
Congreso MAC 75 años. Lisboa 17 – 19 enero 2008
Mesa redonda: Enfermedad hipertensiva en el embarazo
PONENCIA . Dr. A.Miranda
“Síndrome de HELLP, diagnóstico y manejo”
XXIX Congreso de la Sociedad Española de Anestesiologia, Reanimación y Terapeutica del Dolor. Salamanca
Y. Vacas, F. Jimenez, M. Rueda, G. Molins, A. Crespo, R. Borràs, A. Miranda, J. Mailan
Síndrome del QT largo secundario a hipotermia
2007
VII Jornadas AFAPAC (Asociación Familiares y Afectados por patologías del Crecimiento). Barcelona 23 de noviembre 2007
PONENCIA Dra. V. Jamart “Anestesia y Acondroplasia”
VII congreso SCARTD. Lleida. 8 – 10 Noviembre 2007
V. Jamart, A. Crespo, M. Rueda, F. Jimenez, R. Borràs, J. Mailan.: Manejo anestésico en el Síndrome de POEMS. A propósito de un caso. Poster
V. Jamart, J. Rodriguez, M. Fernandez, R. Borràs, A. Miranda: Anestesia y acondroplasia. Estudio retrospectivo en cirugía de elongación de extremidades.Comunicación oral.
A. Crespo. Hierbas y Anestesia. Comunicación oral.
A. Crespo. Hierbas y Anestesia. Comunicación oral.
M. Rueda, V. Jamart, M. Fernandez, R. Borràs, C. Cambray, J. Mailan: Diagnóstico diferencial del tromboembolismo pulmonar versus síndrome de embolia grasa tras cirugía mayor de cadera. A propósito de un caso. Poster.
XXIX Congreso de la Sociedad Española de Anestesiologia, Reanimación y Terapeutica del Dolor. Salamanca
Y. Vacas, F. Jimenez, M. Rueda, G. Molins, A. Crespo, R. Borràs, A. Miranda, J. Mailan
Síndrome del QT largo secundario a hipotermia
XXVIII Congreso SEDAR. Valencia Abril 2007
V. Jamart, S. Gil, M. Raynard, F. Carbonell, R. Borràs, A. Miranda.: Manejo anestésico del paciente con enfermedad de Mc Ardle.
M. Raynard, V. Jamrt, A. Crespo, M. Fernandez, R. Borràs, A. Miranda: Neuropatía femoral postparto: complicaciones neurológicas en anestesia obstétrica. A propósito de un caso.
M. Raynard, V. Jamart, A. Crespo, M. Rueda, R. Borràs, J. Mailan. Bloqueo regional endovenoso con reserpina en paciente pediátrico afecto de síndrome de dolor regional complejo.
A. Crespo, F. Jiménez, V. Jamart, A. Bilbisi, A.Miranda: Complicación postanestesica: paciente sometido a Lefort II diagnosticado de enfermedad de Steinert a posteriori.
2006
VI congreso SCARTD. Tortosa. Noviembre 2006
V. Jamart, M. Raynard, M. Rueda, M. Fernández, R. Borràs, a. Miranda.: Manejo anestésico del paciente acondroplásico en cirugía de alargamiento de extremidades.
N. Rodríguez, A, Soler, V. Jamart, Gl. Gascón, R. Borràs, J.Mailán.: Desinfección, limpieza y esterilización de circuitos de ventilación mecánica semicerrados de quirófano.
III Reunión de la sección de cuidados intensivos de la SEDAR. Madrid . Marzo 2006
Gil S, Raynard M, Borrás R, Miranda A: Síndrome de embolia grasa tras artroplastia de cadera
Seminario sobre las mascarillas laríngeas y el glidescope. Barcelona. Marzo 2006
PONENCIA: Ventajas y uso de la mascarilla ProSeal. Dra. Borràs
2005
III Congreso de la SCARTD. Barcelona . Noviembre 2005
Raynard M, Gil S, Jamart V, Gispets D, Miranda A Eficacia del bloqueo interescalénico para la analgesia postoperatoria tras cirugía abierta de hombro
Raynard M, Gil S, Jamart V, Fernandez M, Borrás R, Miranda A Neuropatía femoral postparto :complicaciones neurológicas en anestesia regional obstétrica. A propósito de un caso
Jamart V, Gil S, Raynard M, Boliart Y, Borrás R, Miranda A Manejo anestésico en cesárea electiva de una gestante con enfermedad de Beri-Beri. Caso clínico
Gil S, Raynard M, Jamart V, Fernandez M, Borrás R, Miranda A Manejo anestésico de una gestante con insuficiencia aórtica y mitral.
XXVII Congreso de la SEDAR . Palma de Mallorca . Junio 2005
Gil S, Raynard M, Jamart V, Gispets D, Borras R, Miranda A: Estudio comparativo de levobupivacaina, bupivacaina y ropivacaina en el bloqueo femoral
Raynard M, Gil S, Jamart V, Gascón G, Fernandez M, Mailan J: Manejo anestésico en el trabajo de parto de la gestante con lesión medular en fase crónica
V European Congress Orthopaedic Anaesthesia and Pain.Barcelona . Abril 2005
Gil S, Raynard M, Esteve I, Llacer E, Gispets D, Miranda A: Continuous three in one block for postoperative pain after major knee surgery
Raynard M, Gil S, Jamart V, Gispets D, Miranda A: efficacy of continuos interescalene braquial plexus block for postoperative analgesia following open shoulder surgery
PONENCIA: The traumatic patient. Procedure of Acute Management at the Centre. Dr.A. Miranda
Congreso Internacional de Anestesia e Cuidados Intensivos en Obstetricia. Lisboa, Abril 2005
PONENCIA: Regional Analgesia and Anesthesia in Obstetrics. State of Art.
Dr. A. Miranda
PONENCIA: Anesthesia in Preeclampsia and Hellp Syndrome
Dr. A. Miranda
2004
II Congreso de la SCARTD. Hospitalet de LLobregat.Octubre 2004
Gil S, Raynard M, Jamart V, Fernandez M, Miranda A: Manejo anestésico del IAM en una gestante de 38 semanas. “Premio al mejor poster del congreso”
Atienzar C, Gil S, Borras R, Miranda A: Comparación de levobupivacaina al 0,125%, bupivacaina al 0,125% y ropivacaina al 0,2% en perfusión continua via epidural para la analgesia del parto
Atienzar C, Gil S, Raynard M, Gascón G, Mailan J: Reacción extrapiramidal provocada por ondasetron en un paciente sometido a sedación para litotricia extracorporea por ondas de choque
PONENCIA: Control de la vía aérea en la paciente obstétrica. Dra. Borràs
2003
I Congreso de la SCARTD. Barcelona. Octubre 2003
Atienzar C, Esteve I, Gil S, Raynard M, Borras R, Miranda A: Mastocitosis cutanea: Anestesia general con sevorane y cisatracurio
Atienzar C, Esteve I, Gil S, Gispets D, Miranda A: Analgesia postoperatoria con cateter femoral en cirugía de rodilla: nuestra experiencia
Gil S, Atienzar C, Raynard M, Gispets D, Miranda A: Enfisema subcutáneo tras intubación orotraqueal
2002
IV Curso teórico-práctico de intubación traqueal difícil. Girona. Noviembre 2002
PONENCIA. Causas de intubación traqueal difícil y factores pronósticos.
Dra. Borràs
XV Reunión científica de la SCARTD.
Hospital universitario del Mar y Esperanza. Abril 2002
Fontao F, Potel C, Fernandez M, Borras R, Mailan J: Analgesia con propofol y fentanilo para el trabajo de parto
Atienzar C, Fontao F, Esteve I, Borras R, Miranda A: Estudio comparativo entre ropivacaina 0,2% mas fentanilo 2ug/ml y ropivacaina 0,1% mas fentanilo 1ug/ml.en la analgesia peridural del parto.
2001
5 th World Congress of Perinatal Medicine; Barcelona, Sept. 23-27, 2001
PONENCIA: Dr. A. Miranda
Pain Relief in Labour
Anesthesia in Preeclampsia and Hellp Syndrome
XIV Reunión científica de la SCARTD. Ciudad Sanitaria Universitaria Bellvitge. Mayo 2001
Fontao F, Boliart Y, Potel C, Borras R, Miranda A: Eclampsia, síndrome de HELLP y fracaso multiorgánico
Potel C, Boliart Y, Fontao F, Borras R, Mailan J: Utilización de remifentanilo para el tratamiento de litiasis renal con ondas de choque
2000
XVII European Congress of Perinatal Medicine; Porto, June 25 -29, 2000
PONENCIA: Dr. A. Miranda
Repercussion on the fetus of general and regional anesthesia for caesarean section
Encontro de Anestesia Obstétrica. Funchal Mayo 2000
PONENCIA: “Analgesia Epidural: Receios e esperâncas. Tempo de Reflectir”
Dr. A Miranda
PONENCIA: “Neuropatía pòs parto – O que é¿ Qual a frecuencia? O que fazer?”
Dr. A Miranda
MEMORIAS CIENTÍFICAS