El Asma es una enfermedad inflamatoria de las vías aéreas que comporta una obstrucción reversible al flujo aéreo, que da lugar a un grado de dificultad respiratoria (dísnea) variable, en función de la gravedad de la obstrucción.

Asma extrínseco e intrínseco

Esta obstrucción puede aparecer a consecuencia de un estímulo identificable (polen, gramíneas, ejercicio, estrés emocional, alimentos, aspirina…), en cuyo caso hablaremos de asma extrínseco, o sin causa desencadenante aparente, denominándose entonces asma intrínseco.

Incidencia del asma en la población

La incidencia de asma en la población adulta oscila alrededor del 5%, mientras que en el niño aumenta hasta aproximadamente un 10%.

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico clínico del asma (dificultad respiratoria, respiración acelerada, sibilancias o “pitos” a la auscultación…) debe confirmarse con la práctica de pruebas funcionales respiratorias (PFR) a cargo de un Servicio de Neumología. Las PFR del asma incluyen esencialmente la o determinación de los volúmenes pulmonares movilizables con una respiración normal y/o forzada y un test broncodilatador para medir la resistencia al flujo aéreo y valorar la respuesta al tratamiento médico.

El asma y la anestesia

La problemática del asma en relación a la anestesia depende esencialmente de la gravedad del mismo. Esta gravedad viene determinada por la presencia de los factores siguientes:

1. Alta frecuencia de crisis asmáticas
2. Crisis de aparición nocturna
3. Necesidad frecuente de intervención médica, con o sin ingreso hospitalario
4. Afectación importante y documentada de las PFR

Si usted presenta alguna de estas manifestaciones, debe comunicarlo a su cirujano y al anestesiólogo antes de la intervención quirúrgica propuesta, con el objeto de valorar su estado y prevenir la aparición de complicaciones ligadas al proceso asmático. Si usted fuma, debe abandonar el hábito tabáquico 1 a 2 semanas antes de la intervención.

Si usted está siguiendo ya un tratamiento broncodilatador y antiinflamatorio que le va bien, en principio debe continuarlo hasta el momento de la intervención.

En todo caso, puede ser que se precise ajustarle más las dosis habituales y/o que se le prescriba algún medicamento nuevo, por ejemplo corticoides, teofilina y/o antibióticos, si su estado así lo aconseja. Asimismo, puede resultar necesario practicarle unas PFR preoperatorias que ayuden a valorar mejor su condición actual. Recuerde que es muy importante que el asma esté bien controlado y/o estabilizado antes de proceder a la intervención quirúrgica. En ocasiones, ello puede obligar a retrasar la cirugía, adaptando en todo caso este retraso a la urgencia del procedimiento quirúrgico.

En pacientes asmáticos, suele resultar más aconsejable realizar la intervención bajo anestesia locorregional que bajo anestesia general, siempre que la situación y/o la naturaleza de la intervención lo permitan.

Las enfermedades cardiovasculares, especialmente la cardiopatía isquémica (Infarto de miocardio, Angina de pecho), la hipertensión, la insuficiencia cardiaca y la afectación de las válvulas del corazón (estenosis / insuficiencia tricuspídea, pulmonar, aórtica, mitral) son una de las patologías más frecuentes en la práctica anestésica habitual y constituyen una causa importante de morbimortalidad, tanto durante la intervención como después de la misma. De hecho, las complicaciones cardiovasculares son responsables del 25 – 50% de las muertes que se producen en el contexto quirúrgico, siendo el infarto, la insuficiencia cardiaca descompensada, las arritmias y el tromboembolismo las causas implicadas con mayor frecuencia en dicha mortalidad.

Diagnóstico de la enfermedad cardiaca

El diagnóstico de la enfermedad cardiaca se apoya fundamentalmente en una historia clínica rigurosa, una exploración física detallada y en la práctica de una serie de pruebas complementarias (Electrocardiograma, Rx Tórax, Ecocardiograma, Fondo de ojo, Prueba de esfuerzo, …) en función del tipo de patología y de la gravedad de la misma. Una historia clínica con alguna de las patologías que se describen a continuación, nos alertarán acerca de la existencia de una determinada afección cardiocirculatoria.

• Disnea (dificultad respiratoria o sensación de ahogo) al esfuerzo o en reposo
• Ortopnea (disnea en decúbito que mejora al incorporarse)
• Disnea paroxística nocturna – DPN (crisis de disnea que despiertan al paciente )
• Síncope o desmayo (estado de debilidad muscular generalizada con incapacidad para mantenerse de pie y que cursa con una alteración breve de la conciencia)
• Edemas (hinchazón de las piernas y/o tobillos)
• Palpitaciones (sensación consciente y desagradable de la actividad cardiaca, ya sea rápida o lenta, regular o irregular)
• Dolor torácico, claudicación intermitente (dolor en las piernas e impotencia funcional al andar y que mejora en reposo)
• Soplos (vibraciones originadas en el corazón o en los grandes vasos)
• Hipertensión (HTA) y/o cianosis (coloración azulada de la piel)

La disnea, ortopnea, DPN y edemas son los síntomas característicos de la insuficiencia cardiaca, mientras que el dolor torácico retroesternal, que irradia al cuello o brazo izquierdos y que se alivia con el reposo o la nitroglicerina representa la manifestación clínica fundamental de la cardiopatía isquémica.

Las palpitaciones señalan la presencia de un trastorno del ritmo cardiaco normal, mientras que los soplos cardiacos revelan una afectación de las válvulas cardiacas.

Los síncopes, por su parte, son sugestivos de frecuencias cardiacas muy bajas, características de los bloqueos cardiacos (trastornos de la conducción cardiaca) y que pueden obligar en ocasiones a la colocación de un marcapasos o de una disminución importante del gasto cardiaco (cantidad de sangre propulsada por el corazón en un minuto)

La Hipertensión (HTA) viene definida por una tensión arterial sistólica ≥ 140 mmHg y/o tensión arterial diastólica ≥90 mm Hg. Su gravedad viene determinada no sólo por las cifras de tensión arterial sino también por la repercusión orgánica (cardiaca, renal, neurológica, ocular) y/o la presencia de patologías médicas asociadas (diabetes, accidente vascular cerebral, enfermedad coronaria).

Un dato que resulta conveniente valorar, especialmente en presencia de patología cardiovascular, es la cifra de Hemoglobina (Hb) preoperatoria que presenta el paciente. En general, una Hb preoperatoria < a 6 gr/dl en ausencia de patología cardiovascular y/o una Hb preoperatoria < a 10 gr/dl en presencia de patología cardiovascular asociada, comportan un aumento considerable en la morbimortalidad perioperatoria.

Por otro lado, la presencia de insuficiencia venosa, varices, obesidad importante, edad avanzada y/o toma de anticoceptivos orales favorecen la aparición de trombosis venosa profunda (TVP), con el consiguiente riesgo de tromboembolismo postoperatorio, razón por la cual resulta importante en estos casos la prevención con heparina unas horas antes de la intervención.

Otro aspecto muy importante que debe contemplar la historia clínica es la estimación de la capacidad funcional del paciente, pues una disminución de la misma se asocia a un mayor riesgo de complicaciones cardiacas durante el período perioperatorio. Esta estimación puede efectuarse mediante la aplicación de diferentes clasificaciones, como por ejemplo, la de la New York Heart Association (NYHA),la de la Canadian Cardiovascular Society (CCS) y/o la de la American Heart Association (AHA) / American College of Cardiology (ACC), que valora la capacidad funcional del paciente frente al ejercicio físico. La más reciente es la propugnada por la AHA/ACC, que expresa el grado de capacidad funcional a través de los denominados equivalentes metabólicos (METS); 1 MET define el consumo de oxígeno en reposo, de un hombre adulto de 40 años y 70 kg de peso, que es de 3.5 ml/kg/min. Los múltiplos de este valor se emplean a continuación para expresar las necesidades de oxígeno de diferentes actividades físicas. La correlación entre ambos (METS y actividad física) constituye una herramienta de gran utilidad para complementar el diagnóstico clínico.

Las dos primeras, por su parte, relacionan la actividad física con la ausencia y/ o presencia de síntomas, refiriéndose fundamentalmente la de la NYHA a la aparición de dísnea como expresión de insuficiencia cardiaca y la de la CCS a la aparición de síntomas anginosos como expresión de reserva funcional coronaria. En las tablas nº 3 y 4 pueden observarse las clasificaciones funcionales de la NYHA y de la Cardiovascular Canadian Society.

Existen diversos índices de riesgo cardiaco que suelen emplearse en clínica para estimar el riesgo de padecer complicaciones cardiacas. Entre ellos cabe destacar los propugnados por la AHA / ACC en 1996 y revisadas en 2002, que incluyen los denominados predictores clínicos, el riesgo ligado a la cirugía y la capacidad funcional:

La presencia de predictores clínicos mayores, como por ejemplo un infarto reciente o una insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) descompensada, pueden obligar a retrasar la cirugía hasta la estabilización de la enfermedad en cuestión.

Los predictores intermedios señalan un riesgo aumentado de complicaciones y su presencia aconseja llevar a cabo una exploración exhaustiva del paciente, mientras que los predictores menores, aún reflejando patología cardiovascular, no se consideran por sí solos predictores independientes de riesgo.

Establecidos los factores de riesgo, el examen preoperatorio debe contemplar también el tipo de fármaco que toma y/o ha tomado el paciente durante los últimos 6 meses antes de la intervención, por las posibles interacciones que aquél pueda presentar con los fármacos empleados en el acto anestésico. En general, se han de mantener hasta el día de la intervención todos los fármacos, a excepción de los anticoagulantes orales (Sintrom), la heparina, la aspirina, los antiagregantes y los antihipertensivos IECAS (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina: Captopril, Enalapril …) y los ARA II (antagonistas de la angiotensina): Losartan, Ibesartan)

• Sintrom: debe suspenderse 3 a 4 días antes y sustituirse por heparina
• Heparina: debe mantenerse hasta 12h antes de la intervención
• Aspirina: debe suspenderse 7 a 10 días antes de la intervención y sustituirse a los 3 días de la suspensión por ibuprofeno o flurbiprofeno hasta 12h antes de la intervención
• Antiagregantes: la Ticlopidina debe suspenderse 14 días antes de la intervención, el Clopidogrel 7 días, el Abciximab 2 días antes y el dipiridamol o la eptifibatida 24 h antes
• IECAS / ARA II: deben suspenderse 12 a 24 h antes de la intervención, según el fármaco Así pues, si usted padece o ha padecido durante los últimos 6 meses algún predictor clínico, es portador de un marcapaso y/o toma alguno de los fármacos arriba mencionados, debe comunicarlo a su cirujano y al anestesiólogo, con el objeto de valorar su estado actual, adecuar si procede, la medicación que está tomando y decidir el momento óptimo para la intervención quirúrgica a la que usted ha de someterse.

La Diabetes Mellitus (DM) es una de las enfermedades más frecuentes en los pacientes quirúrgicos y su existencia se detecta muchas veces al efectuar el examen preoperatorio. Se caracteriza por una alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono secundaria a una actividad insuficiente de la insulina segregada por el páncreas, que da lugar a la aparición de hiperglucemia (aumento de las cifras de glucosa en sangre) y glucosuria (presencia de glucosa en la orina). De acuerdo a los criterios de la Sociedad Americana de Diabetes, el diagnóstico de Diabetes requiere la presencia de al menos una de las siguientes condiciones:

La determinación de la glucemia suele complementarse con la de la denominada Hemoglobina glicosilada (Hb A1c), cuyos valores reflejan las cifras media de glucemia que ha presentado el paciente durante las últimas 4 semanas y es un parámetro muy útil para valorar el grado de compensación de la diabetes; valores > al 9% (normal: 5-7%) son indicativos de un control glucémico inadecuado.

Existen 2 tipos de Diabetes:

• Diabetes tipo I o insulino-dependiente (DID): déficit de insulina causado por la destrucción de las células pancreáticas responsables de su secreción. El control de la misma pasa inexorablemente por la administración exógena de insulina.
• Diabetes tipo II o Diabetes no insulina-dependiente (DNID): alteraciones en la secreción de insulina junto con resistencia a los efectos de la misma. El control inicial de la misma suele conseguirse con dieta y/o la administración de antidiabéticos orales (ADO), pero en caso de progresión, puede requerir la administración de insulina.

Las diferencias fundamentales entre ambas pueden apreciarse en la siguiente tabla:

Esta clasificación es sin embargo más teórica que real, ya que en la práctica diaria suelen encontrarse muchas veces manifestaciones superpuestas de ambos tipos.

La sintomatología clínica característica de la Diabetes incluye las denominadas 4 P:

• Polidipsia (sed excesiva)
• Polifagia(hambre excesiva)
• Poliuria(emisión de orina exagerada)
• Pérdida de peso

La sintomatología clínica característica de la Diabetes incluye las denominadas 4 P:

• Control metabólico inadecuado (glucemia en ayunas > a 140 mg/dl) y HbA1c > al 9%
• Cirugía agresiva
• Presencia de complicaciones sistémicas ligadas a la Diabetes
• Existencia de patologías asociadas (Obesidad mórbida..)

Las complicaciones sistémicas de la Diabetes constituyen un factor de riesgo importante en el paciente quirúrgico y su presencia debe confirmarse durante el examen preoperatorio.

Estas complicaciones incluyen:

Retinopatía diabética: afectación microangiopática ocular que cursa con disminución de la agudeza visual y que puede ocasionar hemorragia del vitreo o desprendimiento de retina, en cuyo caso estaría indicada una vitrectomía. El diagnóstico se establece mediante la práctica de un fondo de ojo a cargo de un especialista en oftalmología. Esta exploración debe practicarse a los 5 años del comienzo de una DM tipo I y al inicio de toda DM tipo II.

Nefropatía diabética: afectación microangiopática del riñon que cursa con proteinuria o albuminuria (presencia de proteínas en la orina > a los 200 mg/día), hipertensión y disfunción renal. El diagnóstico se establece mediante estudios de laboratorio (análisis de sangre y orina) y pruebas de funcionalismo renal. Resulta especialmente importante la detección de microalbuminuria (microproteinuria) mediante “ tiras reactivas” , ya que constituye un signo precoz de neuropatía diabética. En la actualidad, se considera la microalbuminuria como un marcador del daño renal y cardiovascular en pacientes diabéticos e hipertensos.

Manifestaciones cardiovasculares: afectación macroangiopática de las arterias coronarias del corazón y de los grandes vasos periféricos que fomentan la aparición de infarto de miocardio o angina de pecho, hipertensión, accidentes cerebrovasculares (ictus o apoplejía), claudicación intermitente y lesiones tróficas en las extremidades (úlceras, heridas cutáneas). La presencia de disnea e hiperglucemia es sugestivo de afectación coronaria, aunque falten los demás síntomas de angina (dolor) Neuropatía diabética: afectación del sistema nervioso que se manifiesta por dolor y trastornos sensitivos como parestesias (hormigueo) o hiperestesias (sensibilidad aumentada) en el territorio de distribución de un nervio periférico (mononeuropatía diabética) o por alteraciones en el funcionalismo del sistema nervioso autónomo o neurovegetativo (simpático/parasimpático). La disfunción neurovegetativa se caracteriza por hipotensión postural, taquicardia en reposo, atonía vesical con retención de orina e infecciones urinarias de repetición, impotencia y enteropatía digestiva con diarreas y retraso en el vaciamiento gástrico.

Manifestaciones osteoarticulares: limitación a la movilidad articular que suele afectar inicialmente sólo a las pequeñas articulaciones y después a cualquier articulación del cuerpo. Resulta especialmente importante explorar la movilidad del cuello y de la articulación temporomandibular, con el objeto de valorar posibles dificultades a la intubación orotraqueal. En este sentido tiene carácter predictivo de intubación difícil la existencia del “signo del predicador” o imposibilidad de aproximar las superficies palmares de las manos y de las articulaciones interfalángicas.

Medidas preoperatorias en el paciente quirúrgico con Diabetes: En el paciente quirúrgico con Diabetes resulta necesaria la adopción de una serie de medidas preoperatorias con el objeto de minimizar al máximo la aparición de complicaciones durante y/o después de la intervención: La intervención quirúrgica debe programarse a primera hora de la manyana. En caso de cirugía menor, suspender la alimentación oral entre 8 y 12h antes y en caso de cirugía mayor, más de 12h (adaptar el horario de la cena del día anterior a la intervención)

Si el paciente está tomando medicación antidiabética, ésta debe ajustarse adecuadamente.

• Antidiabéticos orales (ADO): Las sulfonilureas y las acarbosas deben suspenderse la mañana misma de la intervención, mientras que las biguanidas (Metformina) deben suspenderse 48h antes de la intervención
• Insulinas de acción retardada: suspenderlas la noche anterior a la cirugía y sustituirlas por insulina rápida según glucemias
• Insulinas de acción rápida: mantener las dosis habituales por vía subcutánea o ajustarlas según glucemias y protocolos del Centro
• Desde el momento del ayuno, el paciente debe recibir un aporte de glucosa intravenosa suficiente (150-200 gr/24h), que se mantendrá hasta el reinicio de la alimentación oral; este aporte se inicia 1-2 h antes del inicio de la intervención (siempre que el paciente haya cenado)
• Controles periódicos de la glucemia cada 4h, teniendo como objetivos el mantenimiento de cifras estables de glucosa entre 100 y 200 mg/dl, evitando la aparición de hipoglucemias
• Los pacientes con glucemias en ayunas > a 140 mg/dl a pesar del tratamiento deben ingresar 24h antes de la cirugía y recibir insulina rápida según los protocolos del Centro junto con un aporte glucosado adecuado.

Si usted es diabético debe informar a su cirujano y al anestesiólogo antes de la intervención, con el objeto de valorar su estado actual y proceder a la toma de medidas necesarias para optimizar su condición previamente a la cirugía. Esto resulta especialmente importante en los casos siguientes:

• Diabetes Tipo I o insulino-dependiente
• Antecedentes de descompensaciones importantes (Cetoacidosis diabética, Coma hiperosmolar)
• Presencia de factores de riesgo

• Artritis reumatoide
• Distrofias musculares y miotónicas
• Epilepsia
• Esclerosis múltiple
• Feocromocitoma

• Hemofilias
• Hepatopatía crónica
• Hiper / Hipotiroidismo
• Insuficiencia renal
• Miastenia

• Obesidad mórbida
• Parkinson
• Porfirias
• Púrpuras
• Sida

A modo de ejemplo, le exponemos a continuación los problemas anestésicos ligados a la presencia de Artritis Reumatoide

Enfermedad autoinmune de causa desconocida que se caracteriza fundamentalmente por un estado inflamatorio crónico con afectación articular severa y progresiva, junto con repercusiones sistémicas importantes.

Desde el punto de vista anestésico, las manifestaciones a tener en cuenta son:

1. Afectación articular. La deformidad, inestabilidad y/o disminución de la movilidad de la columna cervical y/o de la articulación temporomandibular pueden dificultar considerablemente las maniobras de intubación orotraqueal en caso de anestesia general.En caso de inestabilidad cervical importante, debe descartarse la presencia de compromiso neurológico antes de proceder a la intervención; en algunos pacientes puede incluso ser necesario estabilizar previamentela columna cervical.
   La inflamación de la articulación cricoaritenoidea (dolor al tragar, ronquera, estridor) puede dar lugar a una estrechez glótica que dificultará la intubación orotraqueal y propiciar una obstrucción laríngea tras la extubación (retirada del tubo de intubación orotraqueal)
2. Afectación sistémica. Las manifestaciones sistémicas a valorar son la presencia de derrame pericárdico, arteritis coronaria o miocarditis, valvulopatía mitral y/o aórtica, derrame pleural y fibrosis intersticial pulmonar, neuropatías periféricas, afectación renal o hepática y queratoconjuntivitis seca (incapacidad para producir lagrimas). La existencia de síntomas y signos como disnea, fatiga, soplos cardiacos, tos y expectoración persistentes, Rx tórax alterada, parestesias o sensación de roce al parpadear es sugestiva de repercusión sistémica importante. La presencia de alguna de estas manifestaciones sistémicas puede exigir la toma de medidas previas a la intervención (derrame pleural o pericárdico), condicionar el tipo de anestesia a emplear (arteritis coronaria o miocarditis) y/o selección de los fármacos anestésicos (afectación renal o hepática).
3. Tratamiento prescrito. El empleo de acidoacetilsalícilico u otros agentes antiinflamatorios puede aumentar el sangrado quirúrgico e impedir la realización de técnicas anestésicas regionales. Es por ello que el AAS debe suspenderse 7 a 10 días antes de la intervención.
4. En caso de tratamiento crónico con corticoides, el paciente debe recibir un suplemento de corticoides por vía intramuscular o intravenosa antes y después de la intervención.
5. Si usted padece alguna de las enfermedades anteriormente descritas, debe comunicarlo a su cirujano y al anestesiólogo, e informarles además de los tratamientos que sigue, antes de proceder a la intervención quirúrgica.
6. En cualquier caso, resulta fundamental que la enfermedad esté bajo control y estable antes de la intervención. Es por ello que si usted se realiza exploraciones, análisis y/o pruebas de manera periódica para valorar la evolución de su enfermedad, debe aportar unos resultados actualizados de los mismos (menos de 1 mes) a la consulta de Anestesiología. Así por ejemplo, si usted padece una alteración del tiroides (hiper o hipotiroidismo), debe disponer de pruebas de funcionalismo tiroideo (TSH, T3, T4) recientes antes de proceder a la intervención.