El Examen Preoperatorio corre a cargo de un anestesiólogo en Consulta todas las mañanas y de 2 anestesiólogos en el Centro, encargados de realizar este mismo examen en los pacientes ingresados, que por algún motivo no han podido acudir a la Consulta de Anestesiología.

El examen preoperatorio incluye sistemáticamente:

• Historia clínica detallada
• Exploración física con auscultación cardiorrespiratoria y valoración de la vía aérea (Mallampati, test de Wilson, etc..)
• Comprobación y/o solicitud de pruebas complementarias de acuerdo al estado del paciente (ASA) y/o a la naturaleza de la intervención
• Comprobación y/o ajuste de la medicación que toma el paciente
• Planificación de la ubicación postoperatoria (planta, Unidad de Reanimación, UCI)
• Premedicación adecuada (ansiolitícos y ranitidina)

Este examen se complementa con un “Cuestionario de Autoevaluación” que debe rellenar el paciente antes de la intervención quirúrgica.
En presencia de alergias frente a algún agente anestésico documentadas anteriormente y/o patologías asociadas graves, en especial si están descompensadas, el paciente se envía a los especialistas correspondientes para que se efectúen las valoraciones y/o se prescriban los tratamientos más adecuados a cada caso. En general, los pacientes que acuden a la Consulta son aquellos que presentan una edad avanzada, una patología asociada importante y/o que van someterse a una cirugía mayor agresiva.

FUNCIONES

• Supervisión hemodinámica y metabólica del paciente
• Seguimiento del proceso post-quirúrgico
• Tratamiento del dolor postoperatorio

El número de intervenciones quirúrgicas que se realizan con anestesia locorregional es cada vez mayor, pero los cuidados post-anestésicos deben ser parecidos a los que reciben los pacientes sometidos a anestesia general, en cuanto al grado de monitorización y vigilancia postoperatorias.

CRITERIOS DE INGRESO

• Agresividad de la intervención quirúrgica en sí misma
• Patología preoperatoria del paciente
• Intensidad del dolor postoperatorio

Dichos factores impiden que el paciente siga un régimen de controles habituales de planta.

Ingreso del paciente:

El examen preoperatorio incluye sistemáticamente:

• Antecedentes médico-quirúrgicos relevantes
• Cirugía a la que se ha sometido
• Motivo del ingreso
• Exploración clínica
• Controles y terapéuticas prescritas

La enfermera valora el estado post-anestésico según la puntuación de la escala de Aldrete, que se vuelve a calcular cada 15-30 minutos, con el fin de documentar la mejoría o deterioro del paciente. En pacientes neurológicos se emplea la escala de Glasgow y el control pupilar.

CONTROLES Y TERAPIAS

La monitorización rutinaria de dicha Unidad incluye patrón y frecuencia respiratorios, ECG, presión arterial, temperatura, oximetría del pulso, diuresis y balance hidroelectrolítico. En presencia de patología previa importante y/o cirugía agresiva, se realizan controles más invasivos como presión arterial directa, diuresis horaria, PVC y/o PCP.

Se hace especial hincapié en el control de la hipotermia y los temblores. Control de la hipotermia y los temblores. Los pacientes post-quirúrgicos se hallan sometidos a un riesgo de hipotermia debido a su exposición en quirófano a temperaturas bajas, a intervenciones con abdomen y/o tórax abiertos, a la infusión de líquidos y/ o transfusiones hemáticas, al lavado con soluciones desinfectantes frias y a la anestesia. Este control se lleva a cabo con mantas térmicas humidificadores calentados y/o pequeñas dosis de dolantina endovenosa.

El control analítico básico de ingreso incluye hemograma, coagulación, función renal, ionograma, glucemia y generalmente gasometría arterial.

Controles individualizados:

Posteriormente se individualizan los controles a seguir, como por ejemplo:

1. Antecedentes médico-quirúrgicos relevantes
2. Cirugía a la que se ha sometido
3. Motivo del ingreso
4. Exploración clínica
5. Controles y terapéuticas prescritas

En cuanto a las terapias prescritas, la profilaxis antitrombótica, antiemética y antibiótica se aplica siempre que la condición del paciente y/o la cirugía a que ha sido sometido así lo aconsejen. El dolor postoperatorio se trata de manera agresiva de acuerdo a los protocolos asistenciales del Departamento; en numerosas ocasiones este tratamiento se inicia ya en quirófano por medio de catéteres epidurales, plexuales o periféricos colocados antes de la intervención.

El balance hidroelectrolítico y la volemia se controlan de manera rigurosa mediante exploración física y analíticas seriadas; en general, sólo se trasfunden los pacientes con Hb ≤ 7 gr/dl y/o inestabilidad hemodinámica atribuible a la hipovolemia.

La fisioterapia respiratoria precoz es crucial para evitar complicaciones pulmonares postoperatorias, como atelectasias, neumonías e hipoxemia y se prescribe rutinariamente en pacientes de riesgo (EPOC, Obesos, Fumadores, SAOS) y/o tras laparotomías de abdomen superior o toracotomías.

Por último, si la condición del paciente y/o la naturaleza de la intervención así lo aconsejan, se instaura una nutrición parenteral precoz con las calorías y gramos de nitrógeno adecuados a cada caso.

2004: CREACIÓN DE LA UDA Y PROTOCOLIZACIÓN DE LOS TRATAMIENTOS ASISTENCIALES Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA

La UDA se introduce formalmente en nuestro Centro en el año 2004, aunque desde muchos años atrás veníamos tratando el dolor agudo, en especial el postoperatorio, de manera intensa y eficaz. Una buena prueba del interés que suscitaba el dolor postoperatorio es la publicación en 1992 del libro “Dolor Postoperatorio: Estudio, Valoración y Tratamiento” del Dr. Alejandro Miranda, actual jefe asistencial del Departamento de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor del Hospital Universitario Quirón Dexeus.

Sin embargo, es a partir del 2004 cuando se protocolizan definitivamente los tratamientos asistenciales así como los cuidados de enfermería. El tratamiento del dolor postoperatorio se realiza tanto en la Unidad de Reanimación como en las plantas de hospitalización ordinaria y contempla la administración de analgésicos (Aines y/u opiáceos) por vía endovenosa y/o la práctica de bloqueos regionales con anestésico local a nivel epidural, plexual o periférico.

CAMBIO DE TERAPÉUTICA: DEL BLOQUEO EPIDURALA LOS BLOQUEOS REGIONALES PLEXUALES Y A LOS BLOQUEOS DE NERVIOS PERIFÉRICOS

Los bloqueos regionales plexuales (interescalénico, infraclavicular, axilar) y los bloqueos de nervios periféricos (femoral, ciático) han ido cobrando cada día más protagonismo en el tratamiento del dolor postoperatorio, especialmente tras cirugía traumatológica y/u ortopédica, en detrimento del bloqueo epidural.
Las razones fundamentales de este cambio en la actuación terapeútica obedecen a que estos bloqueos presentan:

• Ausencia de repercusión hemodinámica
• Relación riesgo/beneficio más favorable
• Aplicabilidad independiente de la profilaxis heparinica en muchos casos
• Ausencia de bloqueo motor significativo
• Necesidades mínimas de monitorización
• Mayor facilidad en el control por parte del personal de enfermería

Dr. Alejandro Miranda.

Dolor Posoperatorio. Estudio, valoración y tratamiento